نضوج رئة الجنين
• تحدث متلازمة الضائقة التنفسية (RDS) بسبب نقص عامل التوتر السطحي. يتكون أساسًا من الفوسفوليبيدات (ديبالميتويل ليسيثين ، فوسفاتيديل جلسرين (PG) وفوسفاتيديل إينوزيتول (Pi) ، يحفز الكورتيزول الجنيني تخليق عامل التوتر السطحي ، بينما يثبطه الأنسولين.
• يستخدم السائل الأمنيوسي المأخوذ عن طريق بزل السلى في اختبارات نضج رئة الجنين.
اختبارات نضج رئة الجنين
- نسبة الليسيثين / السفينجوميلين: بعد الأسبوع 32-34 من الحمل ، يبدأ مستوى الليسيثين في الارتفاع بسرعة ، وإذا كانت نسبة L / S أعلى من 2 ، فإن الرئتين تنضجان بدرجة عالية.
- فوسفاتيديل جلسرين (PG): لا يظهر فوسفاتيديل جلسرين في السلى حتى الأسبوع الخامس والثلاثين من الحمل ، ثم تزداد كميته. في سائل بزل السلى PG (+) ، تكون الرئتان ناضجتين ، (-) غير ناضجين.
- اختبار الاستقطاب الفلوري: يتم وضع السائل الأمنيوسي في جهاز آلي بدون طرد مركزي لمدة 30 دقيقة. يعطي نتائج وفقًا لنسبة عامل التوتر السطحي / الألبومين. عندما تكون النسبة أعلى من 55 ، تنضج الرئتان بنسبة 100٪. يعطي نتائج أفضل من أي اختبارات أخرى. كما أنه ناجح في النساء المصابات بالسكري واللاتي تعانين من تلوث الدم.
- اختبار ثبات الرغوة (الرج): يعتمد على قدرة المادة الخافضة للتوتر السطحي على تكوين رغوة ثابتة مع 1 مل من السائل الأمنيوسي + 1 مل من 95٪ إيثانول.
- عدد الخلايا الصفائحية Lamellar cell count: إنها طريقة سريعة وفعالة.
تحريض نضج رئة الجنين
يجب إعطاء الكورتيكوستيرويدات لزيادة نضوج الرئة (تخليق الفاعل بالسطح) في الحالات التي يتوقع فيها الولادة في أسابيع الحمل 34-24. يمكن أيضًا اعتبار إعطاء الستيرويد في حالات الحمل عند 23 أسبوعًا من الولادة المتوقعة. فائدة استخدام الستيروئيدات بعد 34 أسبوعًا أمر مثير للجدل,حسب البعض إذا لم يتم القيام بذلك من قبل ، فإنه يوصى بجرعة واحدة من المنشطات بين الأسابيع 34-37.
الستيرويدات القشرية. يقلل من RDS ، والنزيف داخل البطيني ، والتهاب الأمعاء والقولون الناخر ، ووفيات الأطفال حديثي الولادة. لا يقلل العلاج بالستيرويد من حدوث خلل التنسج القصبي الرئوي
مفيد حتى بعد 4 ساعات من التطبيق ؛ ومع ذلك ، يفضل 48 ساعة. يتم استخدام بيتاميثازون أو ديكساميثازون عضليا. لا ينصح بتكرار الجرعات لأنها قد تزيد قليلاً من خطر الإصابة بالشلل الدماغي. لا يتم إعطاء بريدنيزون لهذا الغرض لأنه لا يعبر المشيمة.
تمزق الغشاء المبكر (EMR)
• هو تمزق الأغشية قبل بدء المخاض بعد 37 أسبوعًا من الحمل. إذا حدث تمزق الغشاء قبل 37 أسبوعًا من الحمل ، فإنه يسمى تمزق الأغشية قبل الأوان. يحدث تمزق الأغشية العفوي من الناحية الفسيولوجية في نهاية المرحلة الأولى من المخاض.
• غالبًا ما يبدأ المخاض النشط فور وصول السائل الأمنيوسي. إذا لم يكن هناك ولادة بعد 12-24 ساعة من وصول المياه ، تزداد احتمالية الإصابة بالانتان داخل الرحم بشكل كبير.
المسببات
مجهول السبب (الأكثر شيوعًا)
قصة تمزق الأغشية المبكر
انتانات داخل السلى (تعتبر من أهم عوامل الخطورة)
نزيف مهبلي غير مبرر
انخفاض المستوى الاجتماعي والاقتصادي
انخفاض مؤشر كتلة الجسم (<19.8)
اضطرابات التغذية
التدخين
التشخيص
يتم وضعه سريريًا. يعتبر تراكم السائل المهبلي وتحويل ورقة عباد الشمس (النيترازين) إلى اللون الأزرق من السائل المهبلي أمرًا ذا قيمة في فحص المنظار المعقم.. الرقم الهيدروجيني للإفرازات المهبلية هو 4.5-6.0 ، في حين أن الرقم الهيدروجيني للسائل الأمنيوسي هو 7.1-7.3. يعتبر نمط السرخس المجهري (الذي يتبلور عندما يجف) مهمًا أيضًا. كما يدعم التشخيص انخفاض مؤشر السائل الأمنيوسي في التصوير بالموجات فوق الصوتية للبطن.
المضاعفات
المضاعفات عند حديثي الولادة: تعتمد على شدة الخداج وقلة السائل السلوي. وتشمل هذه RDS ، ونزيف داخل البطيني ، وتلين أبيض حول البطيني ، و انتان الدم ، و الاختلاجات، ونقص تنسج الرئة (فقط في 23 أسبوعًا أو أقل) ، وتدلي الحبل ، وتشوهات الأطراف (المتعلقة بمدة وشدة نقص السائل السلوي).
مضاعفات الأم: التهاب المشيمة والسلى والتهاب بطانة الرحم بعد الولادة.
يتم تشخيص التهاب المشيمة والسلى عند وجود واحد أو أكثر من النتائج السريرية التالية:
حمى أعلى من 38 درجة مئوية (الاكتشاف الأكثر أهمية والموثوقية الوحيد الذي يشير إلى الإصابة بالتهاب المشيمة والسلى)
زيادة عدد الكريات البيضاء الأمومية (> 18000 / مم 3) (لا يمكن الاعتماد عليها بمفردها.)
إفرازات مهبلية كريهة الرائحة
أمهات (100 نبضة / دقيقة) و / أو تسرع قلب لدى الجنين (أكثر من 160 نبضة / دقيقة)
مضض الرحم
زيادة CRP في السائل الأمنيوسي ، زيادة الكريات البيض ، زيادة IL-6 ، انخفاض الجلوكوز ، صبغة الجرام الإيجابية وإيجابية الزرع / الكاتلاز ايجابي
لا يُنصح ببزل السلى الروتيني للكشف عن العدوى ، ولكن النتيجة السلبية لصبغ السائل الأمنيوسي بالجرام تستبعد وجود البكتيريا في 99٪ من السائل الأمنيوسي. بالإضافة إلى ذلك ، فإن سلبية الزرع هي الطريقة الأكثر موثوقية لاستبعاد وجود البكتيريا.
عوامل الخطر لالتهاب المشيمة والسلى
مطول EMR
مخاض مطول
فحوصات مهبلية متعددة
ولادات منخفضة
مراقبة الجنين الداخلية
التهاب المهبل البكتيري
في جميع الحالات مع التشخيص السريري لالتهاب المشيمة والسلى ، فإن الولادة الطارئة هي أساس العلاج لتقليل المراضة المعدية للأم والطفل ، بغض النظر عن عمر الحمل . إذا لم تكن هناك علامات على وجود ضائقة جنينية أثناء المراقبة باستخدام NST ، يتم تحريض المخاض ويتم توليد المريضة عن طريق المهبل. ومع ذلك ، إذا كانت هناك علامات على وجود ضائقة جنينية ، فمن المفضل إجراء عملية قيصرية.
تعطى المضادات الحيوية واسعة الطيف للأم في فترة ما بعد الولادة وبعدها.
يتم عزل المكورات العقدية من المجموعة B و D بشكل شائع في مزرعة السائل الأمنيوسي في التهاب المشيمة والسلى.
العلاج
مقاربة للعلاج في EMR | |
نهج العلاج | عمر الحمل |
ولادة؛ التحريض إذا لم يكن هناك موانع | 34 أسبوعًا وما فوق |
المتابعة حتى نضج الرئة (34 أسبوعًا) | من 24 إلى 33 أسبوعًا |
يجب أن تستند المتابعة أو الإنهاء تحت 24 أسبوعًا على قرار الأسرة. | أقل من 24 أسبوعًا |
في تمزق الأغشية قبل الأوان: أمبيسيلين + إريثروميسين (7 أيام) ،يمكن استخدام أمبيسلين ± sulbactam (3-7 أيام) أو الاريثروميسين. لا ينبغي استخدام أموكسيسيلين + كلافولانات لأنه يزيد من خطر الإصابة بـ NEC.
المخاض المبكر
• إنها بداية المخاض قبل 37 أسبوعًا من الحمل. يطلق عليه المخاض المبكر المتأخر ويشكل 70-75٪ من جميع المخاض قبل الأوان اذا كان بين الاسبوع 34-36. المخاض المبكر هو السبب الأكثر شيوعًا لمراضة ووفيات الفترة المحيطة بالولادة.
أسباب الولادة المبكرة
هناك 4 أسباب رئيسية تتعلق مباشرة بالولادة المبكرة:
الولادة المبكرة العفوية غير المفسرة (مجهول السبب) بدون تمزق الغشاء (40-45٪)
تمزق الأغشية قبل الأوان (30-35٪)
الولادات المبكرة بسبب استطبابات الأم أو الجنين (30-35٪)
حالات حمل متعددة
عوامل الخطر
قصة الولادة المبكرة. إنه عامل خطر رئيسي ويزداد الخطر 3 مرات.
التهابات داخل الرحم (25-40٪)
التهاب المهبل البكتيري
الإجهاض الوشيك
التدخين وتعاطي المخدرات بشكل غير قانوني
سن صغير أو متقدم للأم
انخفاض المستوى الاجتماعي والاقتصادي
زيادة الوزن بشكل غير كافٍ
نقص فيتامين سي
السمنة
ظروف العمل الشاقة
عوامل نفسية مثل الاكتئاب والقلق والتوتر المزمن
الصدمات الجسدية
العرق الأسود
قصر القامة
أمراض اللثة المزمنة
التشوهات الخلقية
أقل من 18 شهرًا أو> 59 شهرمن فترة الحمل
أكثر الكائنات الحية الدقيقة المعزولة في السائل الأمنيوسي في حالات الولادة المبكرة هي ؛ Ureaplasma urealyticum ، Gardnerella vaginalis ، Fusobacterium و Mycoplasma hominis
التشخيص
للتشخيص النهائي ، يلزم حدوث تقلصات الرحم (4 في 20 دقيقة أو 8 في 60 دقيقة) ، واتساع عنق الرحم (أكثر من 1 سم) وانقباضات عنق الرحم (80٪ وما فوق).
طريقة أخرى هي قياس طول قناة عنق الرحم عن طريق التصوير بالموجات فوق الصوتية.
في حين أنه من الطبيعي أن تكون> 35 ملم في الأسبوع الرابع والعشرين من الحمل ؛ إذا كان <25 مم ، يتم تقصير طول عنق الرحم. funneling عنق الرحم على الموجات فوق الصوتية هو نذير المخاض المبكر.
يعتبر الكشف عن الفبرونيكتين الجنيني ، وهو بروتين سكري يفرز من السلى ، في السائل المهبلي العنقي قبل الأسبوع السابع والثلاثين من الحمل طريقة فعالة لتشخيص المخاض المبكر.
الوقاية
يمكن أن يكون العلاج الوقائي ناجحًا في مريضات مختارات. لهذا الغرض ، البروجسترون أو يمكن استخدام تطويق عنق الرحم.
يمكن إعطاء البروجسترون في العضل أو عن طريق المهبل بين 16-36 أسبوعًا في النساء الحوامل اللواتي لديهن تاريخ من الولادة المبكرة العفوية.
في المريضات اللاتي يبلغ طول عنق الرحم لديهن أقل من 25 مم ولديهم تاريخ من الولادة المبكرة ، يجب تطبيق تطويق عنق الرحم بالإضافة إلى البروجسترون.
العلاج
Tocolytic agents. أنها لا تطيل بشكل ملحوظ فترة الحمل. ويتم استخدامها لإيقاف تقلصات الرحم مؤقتًا والحصول على 48 ساعة حتى تصبح الكورتيكوستيرويدات سارية المفعول.
لا مكان للاستخدام الروتيني للمضادات الحيوية في معالجة الولادة المبكرة.
نهج علاج المخاض المبكر
عمر الحمل ----------- العلاج
الأسبوع الرابع والثلاثون وما فوق: مراقبة الجنين ومتابعة الجنين ، ما بين 34-37 أسبوعًا ؛ أعط كورتيكوستيرويد إذا لم يعطى سابقا
24 إلى 33 أسبوعًا: العلاج الوقائي للمكورات العقدية من المجموعة ب ، كورتيكوستيرويد ، 24-31 أسبوعًا ؛ كبريتات المغنيسيوم للحماية العصبية (إذا تم التخطيط للولادة)
أقل من 24 أسبوعًا: يتم إنهاء الحمل
Tocolytics وتأثيراتها على الأم والجنين
MgSO4
تأثير الأم:
ارتفاع مغنيسيوم الدم
وذمة رئوية
توقف القلب
الهبات الساخنة
شفع
تأثير الجنين:
يحمي من الشلل الدماغي (وقائي للأعصاب بين 24-31 أسبوعًا)
حاصرات قناة Ca
تأثير الأم: لا يوجد
تأثير الجنين: آمن
مثبطات Pg (إندوميثاسين)
تأثير الأم:
قلة السائل السلوي
تأثير الجنين:
إغلاق القناة الشريانية
التهاب الأمعاء
نزيف داخل البطيني
مقلدات بيتا (ريتودرين ، تيربوتالين)
تأثير الأم:
احتباس الصوديوم والماء
نقص بوتاسيوم الدم
وذمة رئوية
عدم انتظام ضربات القلب
MI
انتان دم الأم
ارتفاع السكر في الدم
تأثير الجنين:
نخر عضلة القلب
مناهض الأوكسيتوسين (أتوسيبان)
تأثير الأم: لا يوجد
تأثير الجنين: زيادة مراضة الأطفال حديثي الولادة
تيربوتالين عن طريق الفم ليس له تأثير حال للمخاض.
لا يجب تفضيل مقلدات بيتا لدى مريضات السكري لأنها تعطل تنظيم الجلوكوز