التوأم ثنائي الزيجوت
يحدث نتيجة نضوج بويضتين والتخصيب بواسطة نطفتين مختلفين خلال دورة تبويض واحدة. لذلك ، فهما ليسا متطابقين. 80٪ من حالات الحمل المتعددة تكون ثنائية الزيجوت.
يتأثر تواتر التوائم ثنائي الزيجوت بشكل كبير بسبب العرق والوراثة وعمر الأم وعلاجات الولادة والعقم.
التوأم أحادي الزيجوت
يحدث نتيجة لتقسيم البويضة المفردة الملقحة إلى بنيتين منفصلتين. تحدث التوأمة أحادية الزيجوت بوتيرة ثابتة في جميع أنحاء العالم (1/250 ولادة).
تواتر التوأمة أحادي الزيجوت مستقل عن العرق والوراثة والعمر . يمكن لتقنيات الإنجاب المساعدة أن تزيد من معدل التوأمة أحادية الزيجوت.
superfecundation : هو إخصاب بويضتين في نفس الدورة في جماعين مختلفين.
Superfetation الإخصاب الإضافي : هو إخصاب بويضتين مختلفتين تفرزان في دورات مختلفة في مجموعات مختلفة. هذا الموقف لا يحدث بشكل عفوي عند البشر.
Chorionicity
• Chorionicity يعكس ترتيب الأغشية في حالات الحمل المتعددة. تحديد المشيمة مفيد في تحديد مخاطر الولادة وإدارة حالات الحمل المتعددة.
المشيمة في التوائم ثنائية الزيجوت
التوائم ثنائية الزيجوت دائمًا ما تكون ثنائية المشيمة.
المشيمة في التوائم أحادية الزيجوت
تتغير المشيمية في التوائم أحادية الزيجوت حسب يوم الانقسام الزيجوتيكي:
- إذا حدث الانقسام خلال الـ 72 ساعة الأولى بعد الإخصاب ؛ يحدث الحمل التوأم أحادي الزيجوت ثنائي المشيمة.
- إذا حدث الانقسام بعد 4-8 أيام من الإخصاب ؛ يحدث الحمل التوأم أحادي الزيجوت أحادي المشيمة. إنه النوع الأكثر شيوعًا من التوائم أحادية الزيجوت.
- في حالة حدوث الانقسام بعد 8-13 يومًا من الإخصاب ؛ يحدث الحمل التوأم أحادي السلى أحادي الزيجوت.
- إذا حدث الانقسام بعد أسبوعين ، فإن انقسام القرص الجنيني يكون غير مكتمل والتوائم الملتصقة تحدث. إنه النوع الذي يحتوي على أعلى معدل وفيات و الأكثر تاخرا.
التوائم أحادية المشيمة دائمًا ما تكون أحادية الزيجوت.
بينما يمكن الكشف عن المشيمة بدقة تصل إلى 98٪ عن طريق الفحص بالموجات فوق الصوتية في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل ؛ في الثلث الثاني ، يمكن إجراء أكثر من 10٪ من التقييمات الخاطئة.
تكون الأجنة من الجنسين دائمًا تقريبًا ثنائية الزيجوت ، وبالتالي فهي ثنائية المشيمة.
إن وجود مشيمتين منفصلتين وغشاء فاصل بسمك> = 2 مم يحدد يضع تشخيص ثنائي المشيماء dichorionicity.
في حالة وجود مشيمة واحدة ومن نفس الجنس ، فإن فحص نقطة البداية للأغشية على سطح المشيمة مفيد في التشخيص. تحدد مراقبة المشيمة السميكة بين الأغشية تشخيص ثنائي المشيمة وتشير إلى اندماج المشيمة. (إيجاد القمة المزدوجة = علامة لامدا). إذا كانت سماكة الغشاء أقل من 2 مم وكانت نقطة البداية على وجه المشيمة رفيعة وذات زاوية قائمة (علامة T) ، فهي أحادية المشيمة.
عوامل الخطر
• العرق: تسببه الاختلافات العرقية في مستويات هرمون FSH.
• الوراثة: يعتبر سلالة الأم أكثر أهمية وقد تم تحديد أربع مناطق جينية محتملة. من بين هؤلاء ، لوحظ الارتباط الأكثر شيوعًا على الذراع الطويلة للكروموسوم السادس ، وكانت مناطق الجينات الأخرى على الكروموسومات 7،9 و 16.
• عمر الأم: وهو السن الذي يوجد فيه أعلى معدل لحمل التوأم ثنائي الزيجوت بين سن 15-37. تزداد نسبة حدوث الحمل بتوأم مع تقدم سن الأم. على الرغم من وجود علاقة مع عمر الأب ، إلا أن تأثيره الملموس منخفض جدًا.
• رقم الولادة: يزيد الخطر مع زيادة رقم الولادة وهو عامل خطر مستقل.
• التغذية: اللاتي تعشن بظروف تغذوية أفضل معرضات لخطر متزايد. النساء طويلات القامة والسمنة أكثر عرضة لخطر الإصابة. قد تزيد الإصابة بشكل طفيف لدى من تتناول حمض الفوليك.
• مستوى موجهة الغدد التناسلية النخامية: يرتبط بارتفاع مستوى الجونادوتروبين. زاد معدل التوائم ثنائي الزيجوت في النساء اللائي حملن خلال الشهر الأول بعد التوقف عن استخدام موانع الحمل الفموية.
• علاج العقم: يعمل تحريض الإباضة على زيادة معدل التبويض المتعدد بشكل ملحوظ (25-30٪).
• تقنيات الإنجاب المساعدة: كلما زاد عدد الأجنة المنقولة ، زادت المخاطر.
تكون مستويات الهرمون الموجهة للغدد التناسلية للأمهات ، و AFP ، و estriol أعلى في حالات الحمل المتعدد منها في حالات الحمل المفرد.
مضاعفات الولادة
الإجهاض العفوي
يزداد احتمال الإجهاض التلقائي في حالات الحمل المتعدد ، ويزداد الخطر عند التوائم أحادية المشيمة وحالات الحمل بتقنيات الإنجاب المساعدة.
التشوهات
يزداد معدل التشوهات الخلقية بشكل كبير في حالات الحمل المتعددة ، ويكون الخطر أعلى في حالات التوائم أحادية المشيمة والحمل باستخدام تقنيات الإنجاب المساعدة. يزيد خطر حدوث شذوذ القلب بنسبة 73٪ في حالات الحمل بتوأم مقارنة بحالات الحمل المفرد.
انخفاض الوزن عند الولادة
هم أكثر عرضة لانخفاض الوزن عند الولادة بسبب تأخر تأخر النمو داخل الرحم والولادة المبكرة. درجة تقييد النمو أكبر في التوائم أحادية الزيجوت.
لا توافق الاجنة discordance
موضح بأكثر من 25٪ اختلاف في أوزان الجنين المقدرة بين الأجنة أو اختلاف في محيط البطن> 20 ملم
ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل والتسمم الحملي
تميل أمراض ارتفاع ضغط الدم المرتبطة بالحمل إلى أن تكون أكثر تواترًا ، وفي وقت مبكر ، وأكثر حدة في حالات الحمل المتعدد. يعتبر مؤشر كتلة الجسم> = 30 والتبرع بالبويضات من عوامل الخطر المستقلة للإصابة بمقدمات الارتعاج. يزداد خطر الإصابة بمقدمات الارتعاج مع زيادة عدد الأجنة وزيادة كتلة المشيمة. لا توجد علاقة بين نوع الزيجوزية وخطر الإصابة بمقدمات الارتعاج.
مخاض مبكر
مع زيادة عدد الأجنة ، تقل مدة الحمل. السبب الأكثر أهمية لمراضة ووفيات الأطفال حديثي الولادة في الحمل بتوأم هو الولادة قبل الأوان ويظهر في 50٪ من حالات الحمل بتوأم.
التأثيرات طويلة المدى على نمو الرضيع
لا يوجد فرق في النتائج المعرفية ومستويات الذكاء العام ، ولكن خطر الإصابة بالشلل الدماغي أعلى.
المضاعفات الجنينية المحددة
تشابك الحبل cord entanglement
يُرى في التوائم أحادية السلى أحادية المشيمة.
توأمان ملتصقان
يُرى في التوائم أحادية الزيجوت والأكثر شيوعًا هو الصدر.
متلازمة نقل الدم من التوأم إلى التوأم
يُرى في التوائم أحادية المشيمة وينشأ من مفاغرة الأوعية الدموية المشيمية. في متلازمة نقل الدم من التوأم إلى التوأم ، نتيجة لمفاغرة الشرايين الوريدية ، ينتقل المتبرع بالدم من توأم إلى متلقي بتدفق أحادي الاتجاه. الجنين المستلم إنه أكبر ، يعاني من قصور في القلب ، ارتفاع ضغط الدم ، تعدد الكريات ، مظهر متعدد السلى ، وقد يتطور الموه. الجنين المتبرع لديه تأخر النمو وفقر الدم والجفاف ونقص حجم الدم ونقص السائل السلوي (stuck twin).
التشخيص: يتم على أساس معيارين ؛
حمل توأم أحادي المشيمة ثنائي السلى
كثرة السائل الأمنيوسي في أحد التوأمين (أكبر قياس للسائل السلوي العمودي> 8 سم) وقلة السائل السلوي في الآخر (أكبر قياس للسائل الأمنيوسي العمودي) <2 سم)
يستخدم تصنيف Quintero في تقييمه.
تصنيف كوينتيرو لمتلازمة نقل الدم من التوأم إلى التوأم
المرحلة الأولى: وجود السائل الأمنيوسي الغير متوافق. لكن المتبرع لديه بول في المثانة.
المرحلة الثانية: عدم وجود بول في المثانة لدى المتبرع.
المرحلة الثالثة: يصاحبها اكتشاف دوبلر غير طبيعي في الشريان السري أو الوريد أو القناة الوريدية
المرحلة الرابعة: مصحوبة بالاستسقاء أو زيادة السوائل في أحد التوائم
المرحلة الخامسة: موت أحد التوائم
العلاج: التخفيض السلوي ، فغر الحاجز ، استئصال المفاغرة الوعائية بالليزر
يعاني كل من التوائم المانحة والمتلقية من زيادة خطر إصابة الدماغ ، وترتبط الوظائف القلبية للتوائم المتلقية بنتائج الجنين.
TRAP (نضح شرياني معكوس التوأم)
يحدث في التوائم أحادية المشيمة وينشأ من مفاغرة الأوعية الدموية المشيمية. وهو ناتج عن شريان كبير إلى شريان وغالبًا ما يصاحب تحويلة من وريد إلى وريد.
هناك توأم متبرع تظهر عليه علامات قصور القلب ويتطور بشكل طبيعي ، وتوأم متلقي بدون قلب (عسر القلب) وأجزاء علوية أخرى.
وفاة أحد التوائم
عند الولادة ، يمكن التعرف على الجنين الميت وسحقه بشكل ملحوظ (ضغط الجنين).
في حالات أخرى ، قد يكون الجنين مسطحًا بشكل ملحوظ (الجنين البردي او القرطاسي fetus papyraceous).
يعتمد انذارالتوأم الباقي على قيد الحياة على أسبوع الحمل الذي توفي فيه التوأم الآخر ، والمشيمية ، وطول الفترة بين الوفاة وولادة الجنين الحي. بعد فقدان جنين واحد داخل الرحم في الحمل بتوأم ، يزداد خطر الإصابة بأضرار عصبية مثل الشلل الدماغي في الطفل الآخر المولود على قيد الحياة.
خطر فقدان التوأم الحي بعد وفاة أحد التوائم هو الأعلى في monochorionics.
متلازمة التوأم المتلاشي
هي متلازمة التوائم المفقودة في الفترة المبكرة وتظهر قبل الثلث الثاني من الحمل في 10-40 ٪ من جميع التوائم. يتم ملاحظته بشكل متكرر في حالات الحمل باستخدام تقنيات الإنجاب المساعدة. الانذارجيد بشكل عام. يعتمد التشخيص العصبي للناجي على المشيمة ويكون الخطر أكبر في حالة أحادي المشيمة. يمكن أن تؤدي وفاة أحد الأجنة في أواخر الحمل نظريًا إلى تطور DIC ، ولكنه نادر الحدوث.
مخاطر الحمل المتعدد
مضاعفات الفترة المحيطة بالولادة وحديثي الولادة
• الولادة قبل الأوان
• الوزن المنخفض جدا عند الولادة (<1500 غ)
• الإجهاض
• IUGG
• شذوذ في المجيء
• التشوهات الخلقية
• نقص الأكسجة و الرضوض
• ولادة جنين ميت
مضاعفات الأمهات
نزيف الوهن بعد الولادة
تسمم الحمل
التقيؤ المفرط
عدوى المسالك البولية
Polyhydramnios
انفصال المشيمة
المشيمة المنزاحة
سكري الحمل
فقر دم
كآبة
متابعة ما قبل الولادة
• ازدادت الحاجة إلى السعرات الحرارية والبروتينات والمعادن والفيتامينات والأحماض الدهنية الأساسية. يجب عمل اعاضة حمض الفوليك والحديد. يجب إجراء القياسات بالموجات فوق الصوتية التسلسلية ، ومراقبة حجم السائل الأمنيوسي ، و NST والمتابعة الفيزيائية الحيوية للجنين.
• الراحة في الفراش ، وحالات المخاض ، والبروجسترون ، والتطويق عنق الرحم الفرزجي والوقائي ليس لها تأثير معتد به للوقاية من المخاض قبل الأوان. الآثار الجانبية (تسرع القلب ، الوذمة الرئوية) للمخاض ، وخاصة مقلدات بيتا ، التي ستستخدم في علاج الولادة المبكرة ، هي أكثر شيوعًا في حالات الحمل المتعددة.
طريقة إعطاء الستيروئيدات لنضج الرئة هي نفسها في حالات الحمل المفرد.
إذا كان طول عنق الرحم أكبر من 25 مم عند 24 أسبوعًا وكان الفبرونيكتين الجنيني سالبًا ، فإن خطر الولادة قبل 32 أسبوعًا يكون منخفضًا.
المخاض والولادة
• تعتمد طريقة الولادة الموصى بها على مجيء التوائم ، وعمر الحمل (أو الوزن المتوقع عند الولادة) ، ورفاهية الأم والجنين. وقت الولادة في حالات الحمل المتعددة ؛
الأسبوع الثامن والثلاثون في التوائم ثنائية المشيمة غير المعقدة ،
بين 34-37 أسبوعًا في التوائم أحادية المشيمة غير المعقدة
32-34 في التوائم أحادية المشيمة. يوصى بأسبوع بين الولادة.
• المجيء وجهاً لوجه هو الأكثر شيوعاً في حالات الحمل بتوأم . يوصى بالولادة القيصرية في حالة التوائم مع مجيء غير رأسي للجنين الأول الحالي وفي حالات الحمل المتعددة بأكثر من اثنين.
الانغلاق عند الولادة: إذا كان الطفل الأول مقعدي والطفل الثاني رأسي ، فيمكن قفل الفكين عند الولادة
التخفيض متعدد الأجنة (الجنين): يمكن إجراؤه في حالات الحمل المتعدد متعدد المشيمة ، وغالبًا ما يتم استخدامه لتقليل مخاطر الفترة المحيطة بالولادة بسبب الخداج. هو تقليل عدد الأجنة مع 3 أجنة أو أكثر عن طريق حقن KCI بين الأسابيع 10-13 وغالبًا عبر البطن. المثالي هو تحقيق الحمل في توأم أو حمل منفرد. المضاعفات الأكثر شيوعًا هي تمزق الأغشية المبكر (13٪). بسبب مفاغرة الأوعية الدموية في الحمل المتعدد أحادي المشيمة ، لا يمكن إجراء التقليل متعدد الأجنة إلا إذا كانت هناك مشيمة ثنائية المشيمة.