مطهرات الأدوات و الأسطح هكزانيوس و سورفانيوس

أنواع المشيمة غير الطبيعية

• المشيمة ثنائية الفصوص (Plasenta Bipartita): تكون المشيمة تقريبًا في شكل فصين متساويين.

• المشيمة متعددة الفصوص: وهي مشيمة بها ثلاثة فصوص أو أكثر.

• المشيمة الإضافية placenta succenturiata: وجود فص إضافي صغير أو أكثر على اتصال بأوعية الجنين على الأغشية المؤدية إلى المشيمة الرئيسية وهو أكثر شيوعًا في الحمل بتوأم. قد يسبب نزيف ما بعد الولادة بسبب حقيقة أن الفص الإضافي يبقى في الرحم بعد الولادة. كما يمكن أن يسبب نزيفًا جنينيًا عن طريق التسبب في انزياح الأوعية. قد تكون مرتبطة بالإجهاض.

• المشيمة الغشائية: معظم أو كل أغشية الجنين مغطاة بزغابات عاملة.

• المشيمة الحلقيّة الشكل: المشيمة حلقيّة وأحيانًا تشكّل أنسجة المشيمة حلقة كاملة. يزداد احتمالية حدوث نزيف قبل الولادة والنفاس ويرتبط بتأخر النمو داخل الرحم.

المشيمة المنوفذة (placenta fenestrata) لا تحتوي المشيمة ذات الشكل القرصي على جزء وسطى ، ولكن غالبًا ما يحتوي العيب على أنسجة زغبية فقط وتبقى الصفيحة المشيمية سليمة.

• المشيمة خارج المشيماء extrachorial placenta: إنه شرط أن السطح المحيطي للمشيمة لا يمكن تغطيته لأن الطبقة المشيمية على سطح الجنين للمشيمة تظل أصغر من الطبقة القاعدية المشيمية على جانب الأم. هناك نوعان:

- المشيمة المحوطة Circumvallate placenta:: هي وجود منطقة مركزية متنكسة على وجه الجنين محاطة بسطح ساقط سميك ، رمادي-أبيض ، مشيم متحلل يحتوي على الفبرين وحلقة مطوية مزدوجة تتكون من السلى. هناك خطر متزايد من حدوث نزيف قبل الولادة (كل من الانفصال ونزيف الجنين) ، والولادة المبكرة ، ووفيات الفترة المحيطة بالولادة ، والتشوهات الخلقية.

- المشيمة المحوطة الهامشية Circum Marginal placenta هي عدم وجود منطقة مركزية متنكسة بين طيات الغشاء في هذه الحلقة. النتائج السريرية السيئة أقل.

تضخم المشيمة placentomegaly

المسببات

سكري الأم

فقر دم جنيني شديد

موه الجنين

نزف مشيمي

كَثْرَةُ اَرُوْمَاتِ الحُمْرِ الجَنينِيَّة

التهابات داخل الرحم (الزهري ، داء المقوسات ، الفيروس المضخم للخلايا وعدوى بارافيروس)

شذوذات صبغية

الحمل العنقودي

فقر دم شديد عند الأم

أورام المشيمة

• أورام الأرومة الغاذية الحملي

• الورم الوعائي المشيمي Chorioangioma: وهو الورم الحميد الوحيد في المشيمة. قد يترافق مع نزيف ما قبل الولادة ، والولادة المبكرة ، و شذوذات السائل الأمنيوسي ، وIUGR ، و polyhydramnios موه السلى ، وفقر الدم الجنيني ، وفشل قلب الجنين.

• الأورام النقيلية: الأورام التي تنتقل بشكل شائع إلى المشيمة. سرطان الجلد الميلانوما وسرطان الدم و اللمفوما وسرطان الثدي. توجد الخلايا النقيلية في الفراغ بين الخلايا. الورم الأكثر شيوعًا الذي ينتقل إلى الجنين هو الورم الميلانيني.

الشريان السري المفرد

• ينجم عن ضمور ثانوي في الشريان السري الطبيعي سابقاً. حالات زيادة الإصابة ؛ السكري ، والصرع ، وتسمم الحمل ، والنزيف قبل الولادة ، و قلة السائل السلوي ، والحمل المصحوب بتشوهات الكروموسومات ، والحمل بتوأم.

• يعتبر اكتشافًا منفردًا في معظم الحالات ، ولكن ثلث الحالات بها تشوهات إضافية (في أغلب الأحيان حالات شذوذ في القلب والأوعية الدموية والجهاز البولي التناسلي). بالإضافة إلى ذلك ، لا توجد زيادة في خطر اختلال الصيغة الصبغية ما لم يصاحبها شذوذ بنيوي آخر.

• قد يترافق أيضًا مع تأخر النمو داخل الرحم ووفيات الفترة المحيطة بالولادة.

تشوهات إدخال الحبل السري

إدخال هامشي (Battledore placenta)

هو إدخال الحبل في حافة المشيمة. إنه شائع في حالات الحمل المتعدد وحمل أطفال الأنابيب. نادرا ما يسبب الإدخال الهامشي مشاكل.

إدخال غشائي (غلافي) Velamentous insertion

تنفصل الأوعية السرية عن الحبل السري بعيدًا عن حافة المشيمة وتصل إلى المشيمة محاطة فقط ببقايا السلى. يزيد معدل حدوث المشيمة المنزاحة وحالات الحمل المتعددة. خطر الإصابة بمرض الأوعية المنزاحة مرتفع. قد تترافق درجة أبغار المنخفضة مع ولادة جنين ميت والولادة المبكرة و SGA

النزيف قبل الولادة

• نزيف في الجهاز التناسلي بعد الأسبوع الثامن والعشرين. إنه أحد الأسباب المهمة لوفيات الأمهات.

أسباب النزيف قبل الولادة

أسباب توليدية (95٪) -------------------غير توليدية (5٪)

انفصال المشيمة (30-50٪) ------------التهاب عنق الرحم وتآكل عنق الرحم والبوليبات

المشيمة المنزاحة (-10-15٪) ------------تهتك المهبل و الرضاض و الدوالي

انزياح الأوعية / إدخال غلافي--------------الأورام المهبلية الخبيثة / الأورام الحميدة

تمزق الرحم ----------------------------- ورم خبيث في عنق الرحم / أورام سليمة

********-----------------------------اضطرابات التخثر

السبب الأكثر شيوعًا لنزيف ما قبل الولادة هو الانفصال.

 

الانفصال (انفصال المشيمة)

• هو فصل المشيمة المبكر عن منطقة الزرع قبل ولادة الجنين. يمكن أن يكون الفصل كليًا أو جزئيًا. لوحظ أكثر بين الأسابيع 39-37 من الحمل.

عوامل الخطر

عوامل الخطر لانزياح المشيمة -----------------الخطر النسبي

1. قصة انفصال ------------------------------- 10-188

2. الوزن المنخفض عند الولادة ------------------------- 14

3. الحمل المتعدد ----------------------------------- 2 - 8

4. موه السلى---------------------------------------- 2 - 8

5. تمزق الأغشية قبل الأوان -------------------- 2.4 - 4.9

6. ما قبل الإرجاج --------------------------------- 2.1- 4.0

7. الشريان السري المفرد ---------------------------- 3.4

8. التهاب المشيمة والسلى ----------------------------- 3

9. ارتفاع ضغط الدم المزمن ------------------------- 1.8 - 3

10. العمر المتقدم (> 35) و الولودات----------------- 1.3- 2.3

11. التدخين ----------------------------------------- 1.4- 1.9

12. الكوكايين ----------------------------------------  -

13. الورم العضلي الأملس (في موقع الزرع) ------------ -

الخطر الأكثر تزايدًا في مسببات الانفصال: قصة الانفصال

علم الأمراض

يبدأ بالنزيف في الساقط القاعدي. ثم ينفصل الساقط ، تاركًا طبقة رقيقة مجاورة لعضل الرحم. والنتيجة هي ورم دموي ساقطي. يتضخم الورم الدموي خلف المشيمة ويسبب انفصال المشيمة المجاورة.

غالبًا ما يكون النزف من الأم (لأن الانفصال يحدث في ساقط الأم) ، ولكن قد يحدث نزيف الجنين أيضًا في حالات الرضوض (من المنطقة المتضررة من المشيمة).

سريريا

النزيف المهبلي: يمكن أن يفصل الدم المتراكم الأغشية عن جدار الرحم وقد يحدث نزيف خارجي (78٪) (نزيف صريح) أو يبقى داخل الرحم بالكامل (نزيف غامض). في حين أن هناك نزيفًا صريحًا وقد لا يكون الجنين في خطر ، فقد لا يكون هناك نزيف صريح وقد يفقد الجنين.

Courvelaire uterus (uteroplacental apoplexy سكتة رحمية مشيمية):إنه تسرب منتشر إلى عضلات الرحم وأسفل المصل. نادرا ما يسبب ونى الرحم وليس مؤشرا على استئصال الرحم.

يوجد مضض في الرحم ، تقلصات متكررة للرحم وفرط توتر (الرحم متكزز و منقبض) (66٪). لهذا السبب ، قد يتم تشخيص المخاض قبل الأوان بالخطأ (20٪) حتى تتطور الضائقة الجنينية.

الضائقة الجنينية شائعة (60٪) وقد تحدث وفاة الجنين.

في الحالات الشديدة قد تحدث صدمة نقص حجم الدم وفشل كلوي حاد ومتلازمة شيهان بسبب النزيف. الانفصال هو السبب الأكثر شيوعًا للنخر القشري الحاد أثناء الحمل.

السبب الأكثر شيوعًا لـ DIC بسبب أسباب الولادة هو الانفصال. يكون الخطر أكبر في حالة الانفصال الخفي ويكون أقل شيوعًا عندما يكون الجنين على قيد الحياة. يتطور نتيجة لثرومبوبلاستين الأنسجة التي تمر في الدورة الدموية للأم.

التشخيص والتشخيص التفريقي

في حالات الحمل الحي المصابة بنزيف مهبلي ، يجب استبعاد المشيمة المنزاحة وأسباب النزف الأخرى عن طريق التصوير بتخطيط الصدى. ومع ذلك ، نادرًا ما يمكن إجراء تشخيص مفاجئ للمشيمة ، خاصة في الفترة المبكرة ، عن طريق الموجات فوق الصوتية (2٪). يعتبر التصوير بالرنين المغناطيسي ناجحًا جدًا في تشخيص الانفصال.

يجب أن يشير نزيف الرحم المؤلم إلى الانفصال والنزيف غير المؤلم يجب أن يشير إلى حالة الانزياح ؛ ومع ذلك ، لا ينبغي أن ننسى أن النزيف المؤلم قد يحدث في المخاض المبكر المصحوب بانزياح المشيمة.

اعتمادًا على مستوى النزيف ، يمكن ملاحظة فقر الدم ونقص الصفيحات بين النتائج المخبرية. بينما تنخفض عوامل التخثر والفيبرينوجين ، قد تزداد منتجات تحلل الفيبرين. اختبارات التخثر مفيدة في التشخيص.

العلاج

في حالة وجود قصة للانفصال ، يجب التخطيط للولادة في 37-38 أسبوعًا. في المريضات الأخريات ، يجب أن يكون العلاج مناسبًا لسن الحمل وحالة الأم والجنين.

النهج في فترة الحمل: إذا لم يكن الجنين حيًا ولم تكن الولادة المهبلية قريبة ، فيفضل إجراء عملية قيصرية طارئة.

النهج في الحمل قبل الأوان: Tocolysis هو مضاد إستطباب في حالات انفصال المشيمة الملحوظة.

طريقة الولادة: إذا كان الجنين على قيد الحياة ولكن في ضيق ، يجب أن يتم الولادة بعملية قيصرية. يُفضل عادةً الولادة المهبلية إذا كان الانفصال شديدًا بما يكفي لقتل الجنين. يُمنع استخدام الولادة المهبلية في حالة وجود نزيف حاد ومضاعفات توليدية أخرى لا يمكن التغلب عليها حتى مع استبدال الدم بشكل مكثف.

المضاعفات

مضاعفات الأمهات

زيادة معدل وفيات الأمهات (0.5٪ - 5٪) (نزيف و فشل قلب وكلية). يمكن ملاحظة اعتلال تخثر الدم (DIC) المهم سريريًا في 10 ٪ من الحالات.

مضاعفات الجنين

زيادة معدلات المراضة والوفيات في الفترة المحيطة بالولادة. معدل وفيات الجنين في حالات الانفصال الشديد 50-80%. أسباب ارتفاع معدل الوفيات. يتم أيضًا زيادة حدوث فصل المشيمة والولادة المبكرة وتأخر النمو داخل الرحم. الناجون معرضون بشكل متزايد لخطر الإصابة بالعقابيل العصبية الكبيرة.

زيادة في التشوهات الخلقية

حدوث المجيء المعيب لا يزيد في الإنفصال.

المشيمة المنزاحة

• هو وضع المشيمة على فتحة عنق الرحم الداخلية أو بالقرب منها. معدل حدوثه 1 لكل 300 ولادة

• تصنيف المشيمة المنزاحة:

المشيمة المنزاحة: فتحة عنق الرحم الداخلية مغطاة بالكامل (كليًا) أو جزئيًا (جزئيًا) بالمشيمة.

المشيمة السفلية: فتحة عنق الرحم الداخلية غير مغطاة بالمشيمة ، لكن طرف المشيمة أقرب من 2 سم إلى فتحة عنق الرحم الداخلية.

عوامل الخطر

قصة مشيمة المنزاحة

تقدم سن الأم. الحدوث بعد 35 سنة 1: 100

متعددة الولادات

حمل متعدد (40٪)

قصة  الولادة القيصرية السابقة (كلما زاد العدد ، زادت المخاطر)

التدخين (يزيدها مرتين)

الورم العضلي الأملس الرحمي

قصة كورتاج

التقنيات المساعدة على الإنجاب

سريريا

يتميز بنزيف مهبلي أحمر غير مؤلم ويكون النزيف من الأم. لا يظهر النزيف عادة حتى نهاية الثلث الثاني من الحمل أو بعده. يمكن أن يتراوح النزيف من خفيف إلى شديد ولكنه عادة ما يتوقف تلقائيًا ليعود مرة أخرى.

اضطرابات التخثر نادرة جدًا ، حتى مع الفصل المفرط ؛ لأنه يتم طرد الثرومبوبلاستين النسيجي بالنزيف.

قد يستمر النزيف بعد استئصال المشيمة. قد يكون مرتبطًا بعيوب غزو المشيمة.

يزداد خطر حدوث تشوهات غزو المشيمة (أكريتا ، إنكريتا ، بيركريتا) في النساء الحوامل اللائي لديهن تاريخ قيصرية سابقة وتم تشخيصهن بالمشيمة المنزاحة.

يعد مجيء الجنين المعيب أمرًا شائعًا لأن المشيمة تمنع انخراط الجزء الحالي.

التشخيص

يجب استبعاد المشيمة المنزاحة بالموجات فوق الصوتية عند النساء الحوامل اللواتي يعانين من نزيف في النصف الثاني من الحمل. يمكن دائمًا تحديد مكان المشيمة عن طريق التصوير بالموجات فوق الصوتية. يمكن استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي إذا كان التشخيص واضحًا لا يمكن إجراؤه عن طريق التصوير بالموجات فوق الصوتية أو في وجود المشيمة الخلفية. التصوير بالرنين المغناطيسي مفيد أيضًا في تشخيص المشيمة الملتصقة.

لوحظ انزياح المشيمة في 30٪ من الحالات في النصف الأول من الحمل. في معظم هذه الحالات ، يتم سحب المشيمة لأعلى بينما يتشكل الجزء السفلي من الرحم. لذلك ، يجب أن يتم تشخيص المشيمة المنزاحة بعد الأسبوع الرابع والعشرين من الحمل.

العلاج

يجب التخطيط للولادة في الأسبوع 36-38 وجميع حالات المشيمة المنزاحة هي عملية قيصرية.

في حالة النزيف الحاد ، يجب النظر في الولادة بغض النظر عن عمر الحمل. في حالة عدم وجود نزيف حاد ، يتم اتخاذ القرار حسب حالة الجنين. إذا نضج الجنين ؛ يجب التخطيط للولادة. إذا كان الجنين خديجا ولا توجد مؤشرات أخرى للولادة ، فيمكن إجراء متابعة دقيقة. يمكن إجراء عملية حل المخاض إذا لزم الأمر أثناء المتابعة.

المضاعفات

مضاعفات الأم

ارتفع معدل وفيات الأمهات و الإمراضية

مضاعفات حديثي الولادة

الولادة المبكرة

IUGR

زيادة في مخاطر التشوهات الخلقية 2.5 مرة

vasa previa إنزياح الاوعية

• هو وجود أوعية جنينية على عنق الرحم تمر عبر الأغشية. هو نزيف من الأوعية السرية والنزيف من أصل جنيني.

• نوع المشيمة الأكثر عرضة لخطر الإصابة بالأوعية المنزاحة هو إدخال غلافي (غشائي). هناك أيضًا خطر متزايد في حال الإصابة بمشيمة suksentriata والمشيمة ثنائية الفصوص. الحالات الأخرى التي تزيد من المخاطر هي المشيمة المنزاحة (الثلث الثاني) وحمل التلقيح الاصطناعي والحمل المتعدد.

• معدل وفيات الجنين 75٪ بسبب فقدان دم الجنين.في حالة التشخيص قبل الولادة. يجب إجراء العملية القيصرية الاختيارية خلال أسبوع الحمل 34-35. يمكن أيضًا إجراء التشخيص في حالة حدوث نزيف حاد بلون أحمر فاتح مع إفراز السائل الأمنيوسي بعد بضع السلى أثناء المخاض. في هذه الحالة ، يجب إجراء عملية قيصرية طارئة.