مطهرات الأدوات و الأسطح هكزانيوس و سورفانيوس

• تعشيش البويضة الملقحة خارج تجويف بطانة الرحم يسمى الحمل خارج الرحم. تبلغ نسبة حدوث الحمل خارج الرحم حوالي 1-2٪. يشكل 6٪ من مجموع وفيات الأمهات.

• السبب الأكثر شيوعًا لوفيات الأمهات في الأشهر الثلاثة الأولى هو الحمل خارج الرحم.

مواضع الحمل خارج الرحم

الحمل البوقي -----  الأكثر شيوعًا لحالات الحمل خارج الرحم

المجل (70٪) ------ الموقع الأكثر شيوعًا للحمل خارج الرحم البوقي

البرزخ (12٪) ------التمزق الأبكر

 فيمبريا أو الخمل المبيضي---------- (11٪)

خلالي (قرني) (2-3٪) ------- التمزق الأكثر تاخرا.

الحمل المبيضي

حالات الحمل في منطقة البطن ------ أكثر حالات الحمل المنتبذ المميت

الحمل داخل الرباط ------ كلها تحدث بشكل ثانوي

حالات الحمل غير المتجانسة ------- إنه الحمل خارج الرحم مع أعلى نسبة حدوث باستخدام تقنيات الإنجاب المساعدة.

الحمل في عنق الرحم

الحمل خارج الرحم في ندبة قيصرية

ما بعد إستصال الرحم:  أندر الحمل خارج الرحم

الحمل البوقي

• وهو أكثر أنواع الحمل خارج الرحم شيوعًا. يُنظر إلى حالات الحمل خارج الرحم البوقي على أنها مجلية ، و برزخية، و مخلية ، وخلالية (قرنية) بترتيب التكرار.

المسببات

اضطراب تشريح البوق هو السبب الرئيسي للحمل خارج الرحم. حدثت زيادة في عدد حالات الحمل خارج الرحم في السنوات الأخيرة ، وأهم سبب لذلك هو الزيادة في معدل التهاب البوق ، وتحريض الإباضة ، وتطبيقات التلقيح الاصطناعي ، وزيادة استخدام موانع الحمل ، وجراحة البوق ، والتعقيم ، وأكثر من ذلك. التشخيص الدقيق للحمل خارج الرحم.

تحدث معظم حالات الحمل خارج الرحم عند النساء ذوات الولادات المتعددة.

يزيد خطر الحمل خارج الرحم في التهاب برزخ البوق العقدي ، وهو رتج مكتسب للبوق.

يزيد من خطر الحمل خارج الرحم في الإتصاقات حول البوق التي تحدث بعد التهاب الزائدة الدودية أو إنتباذ البطانة الرحمية.

كما أن التشوهات البوقية الخلقية ، وخاصة التعرض لـ DES داخل الرحم ، تزيد أيضًا من خطر الحمل خارج الرحم.

جميع وسائل منع الحمل تقلل من حدوث الحمل خارج الرحم. ومع ذلك ، فإن استخدام التعقيم البوقي ، والأجهزة الرحمية التي تحتوي على النحاس وLNG ، والحبوب التي تحتوي على البروجسترون النقي تزيد من خطر حدوث الحمل خارج الرحم عند الحمل. طرق منع الحمل وموانع الحمل الفموية المركبة ليس لها مخاطر متزايدة وهي وسائل منع الحمل ذات الخطورة الأقل للحمل خارج الرحم. لم يتم إثبات أي خطر متزايد أيضًا مع MPA ، أو حبوب منع الحمل الطارئة ، أو الغرسات التي تحتوي على etonorgestrel.

لا توجد زيادة في حدوث تشوهات الكروموسومات في الحمل خارج الرحم.

سريريا

ثالوث كلاسيكي. ألم ونزيف مهبلي وتأخر الدورة الشهرية. ومع ذلك ، قد لا يتم دائمًا رؤية هؤلاء الثلاثة معًا.

الحمل خارج الرحم البوقي. قد تؤدي إلى تمزق البوق ، أو الإجهاض البوقي ، أو حل ناتج الحمل.

في حين أن حالات الحمل خارج الرحم الواقعة في البرزخ تتمزق في الفترة المبكرة ، فإن حالات الحمل خارج الرحم الموجودة في المنطقة الأمبولية تميل إلى التمزق لاحقًا. تتمزق حالات الحمل خارج الرحم الخلالي على أبعد تقدير.

يحدث التمزق المبكر في المنطقة البرزخية (6-8 أسابيع) ، تليها المنطقة الأمبولية (8-12 أسبوعًا) ، و الاكثر تاخرا في المنطقة الخلالية (12-16 أسبوعًا).

طرق التشخيص

القياس الكمي B-hCG

في الحمل الطبيعي داخل الرحم ، بينما يتضاعف بيتا hCG خلال 48 ساعة في الأسابيع الست الاولى من الحمل ، يتباطأ معدل المضاعفة هذا ولا يصبح ثابتًا بعد الأسبوع السادس. قد يميز وقت المضاعفة المبكر هذا بين حالات الحمل خارج الرحم والحمل داخل الرحم. إذا كان هذا التضاعف أقل من 35٪ في 48 ساعة في الفترة المبكرة ، فهذا يشير إلى أن الحمل غير طبيعي (إجهاض ، جنين سابق ، حمل خارج الرحم).

مستوى هرمون البروجسترون في الدم

مستواه أقل من حالات الحمل الطبيعية. بينما مستوى البروجسترون أعلى من 25 نانوغرام / مل يستبعد 92.5٪ من الحمل خارج الرحم. تم العثور على القيم التي تقل عن 5 نانوغرام / مل في 0.3٪ فقط من حالات الحمل الطبيعية.

التصوير بالموجات فوق الصوتية

يوجد مظهر حلقة ساقطية مزدوجة في 64-95٪ من حالات الحمل الطبيعية داخل الرحم في التصوير بتخطيط الصدى. في حالات الحمل خارج الرحم ، عادة ما يكون هناك مظهر حلقة ساقطية ذات طبقة واحدة. نادرًا ما تظهر حلقة ساقطة مزدوجة في حالات الحمل خارج الرحم.

إن وجود الكيس المحي في كيس الحمل متفوق على الحلقة الساقطة المزدوجة في استبعاد الحمل خارج الرحم.

ومع ذلك ، فإن النتيجة الأكثر قيمة في استبعاد الحمل خارج الرحم هي نشاط القلب للجنين في كيس الحمل في التصوير بالموجات فوق الصوتية. بالإضافة إلى ذلك ، فإن كيس الحمل الكاذب الموجود مركزيًا داخل الرحم ، والسوائل في دوغلاس ، والكتلة في منطقة adnexal وحلقات adnexal (مثل الحلقة البوقية) هي أيضًا نتائج مهمة بالموجات فوق الصوتية من حيث اقتراح الحمل خارج الرحم.

في التشخيص التفريقي لكتلة في منطقة adnexal ، يجب مراعاة الجسم الأصفر ، أورام بطانة الرحم ، موه البوق ، كتل المبيض (كيسة جلدانية) أو الورم العضلي المسوق.

إن وجود قطب الجنين ونشاط القلب مع كيس الحمل الموجود في الملحقات هو الاكتشاف الأكثر تحديدًا ، ولكنه أقل الاكتشافات حساسية (10-17٪).

من أجل الحصول على نتائج الحمل في التصوير بالموجات فوق الصوتية ، يجب أن يرتفع مستوى بيتا-hCG فوق مستوى محدد معين. يمكن رؤيتها عن طريق التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل عندما يصل مستوى بيتا-hCG إلى 1500-2000 ميكرو وحدة / مل. إذا لم يكن من الممكن رؤية الحمل داخل الرحم عند هذه المستويات ، فيجب النظر في الحمل داخل الرحم أو الحمل خارج الرحم ويجب إجراء مراقبة بيتا-hCG. وصفية في الحمل خارج الرحم (بيتا-hCG هو 3510 ميكروليتر / مل.إذا تعذر رؤية الحمل داخل الرحم فوق هذا المستوى ، فيجب قبول الحمل خارج الرحم ومعالجته.

إذا كان مستوى beta-hCG أقل من المستويات المحددة وكان التجويف داخل الرحم فارغًا ، فيجب مراعاة التشخيصات التفاضلية التالية:

1. الحمل الطبيعي داخل الرحم (لكن من المبكر جدًا رؤيته)

2. الحمل غير الطبيعي داخل الرحم

3. إجهاض كامل حديث التكوين: بيتا hCG ينخفض ​​بسرعة وينخفض ​​بنسبة 50٪ في 48 ساعة

4. الحمل خارج الرحم: يزيد مستوى بيتا-hCG أو يكون ثابتا

5. المرأة غير الحامل

منظار البطن laparoscopy

في كثير من الحالات ، يعد التصوير المباشر باستخدام تنظير البطن طريقة تشخيصية موثوقة ويوفر أيضًا العلاج في هذه الحالة.

العلاج

العلاج الطبي (ميثوتريكسات)

الميثوتريكسات هو مضاد لحمض الفوليك يثبط اختزال ثنائي هيدروفولات ويثبط تخليق الحمض النووي. يتم استخدام جرعة واحدة. نجاح العلاج حوالي 90٪ وقد تكون هناك حاجة لجرعة ثانية في 15-20٪ من الحالات.

العوامل التي تزيد من نجاح العلاج ؛ انخفاض مستوى بيتا-hCG، وكيس الحمل الصغير ، وغياب نشاط القلب للجنين. ومع ذلك ، فإن العامل الأكثر أهمية في فشل العلاج هو ارتفاع مستوى بيتا hCG. إذا كانت beta-hCG> 5000 mIU / mL ، فإن معدل الفشل هو 15٪

 تعود الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا إلى الجهاز الهضمي. الغثيان والقيء والتهاب الفم وآلام في البطن. آثار جانبية أخرى تثبيط نقي العظم ، التهاب الأمعاء النزفي ، تساقط الشعر ، التهاب الجلد ، ارتفاع إنزيمات الكبد ، التهاب الملتحمة ، تفاعل تأقي والتهاب رئوي. ومع ذلك ، نادرًا ما تُلاحظ هذه الآثار الجانبية في الجرعات المنخفضة والتطبيقات الفردية المستخدمة في حالات الحمل خارج الرحم. إذا استمر العلاج لفترة طويلة ، يمكن استخدام Leucovorin لمنع الآثار الجانبية.

موانع مطلقة للميثوتريكسات

1. تمزق الحمل خارج الرحم (المرضى غير المستقرون من الناحية الديناميكية)

2. الرضاعة الطبيعية

3. نقص المناعة

4. أمراض الكبد (ارتفاع إنزيم)

5. أمراض الكلى (ارتفاع الكرياتينين في الدم)

6. أمراض الدم

7. حساسية الميثوتريكسات

8. مرض الرئة النشط

9. القرحة المعوية النشطة

10. الحمل

11. إدمان الكحول

12. فقر الدم المعتدل إلى الشديد ، قلة الكريات البيض ونقص الصفيحات

العلاج الجراحي

تنظير البطن Laparoscopy  هو الأسلوب المفضل الأول في العلاج الجراحي للحمل المنتبذ.

فغر البوق Salpingostomy

- إذا كانت هناك رغبة في الانجاب في المستقبل في حالة مستقرة ديناميكيًا وغير ممزقة ، فيجب تفضيلها (وهو الإجراء الأقل غزوا) .

- العوامل التي تزيد من خطر استمرار نسيج الأرومة الغاذية (5-20٪) بعد فغر البوق الخطي:

• حالات الحمل الصغيرة جدًا (مدة انقطاع الطمث أقل من 42 يومًا)

• مستوى مصل هرمون بيتا - hCG أعلى من 3000 ميكرومتر / مل

• كيس حمل صغير (<2 سم)

استئصال البوق Salpingectomy

- يمكن استخدام استئصال البوق في علاج حالات الحمل المنتبذ المتمزق أو غير المتمزق.

- لمنع تكرار الحمل خارج الرحم ، يجب إزالة الأنبوب بالكامل.

إذا كانت المريضة rh (-) في جميع حالات الحمل خارج الرحم ، فيجب إعطاء الغلوبولين المناعي Rh (D) بشكل مطلق .

الحمل المبيضي ovarian pregnancies

• وهو أكثر حالات الحمل خارج الرحم غير البوقي شيوعًا. ومع ذلك ، يشير كتاب مرجعي آخر إلى أن الحمل في البطن هو الحمل المنتبذ غير البوقي الأكثر شيوعًا.

• عوامل الخطر مثل خارج الرحم البوق. ومع ذلك ، في الإخصاب في المختبر واستخدام اللولب ، يزيد من المخاطر. غالبًا ما يتم الخلط بين الحالات وكيس الجسم الأصفر الممزق.

• استئصال الكيسة من المبيض و / أو استئصال إسفين المبيض هو الأسلوب الجراحي الأكثر شيوعًا في هذه الحالات. يمكن أيضًا استخدام العلاج بالميثوتريكسات الجهازي أو الموضعي (داخل الكيس).

الحمل العنقي

• على الرغم من أنه نوع نادر جدًا من الحمل خارج الرحم ، إلا أنه مهم بسبب ارتفاع مخاطر النزيف. يرتفع معدل الحدوث مع عمليات التلقيح الاصطناعي IVF . عوامل الخطر الأخرى هي الولادات القيصرية السابقة و الكورتاج السابق.

النتائج السريرية

نزيف غير مؤلم (90٪) (1/3 نزيف حاد)

قد تكون الفتحة الخارجية مفتوحًة ؛ لكن الداخلية مغلقة.

يتضخم عنق الرحم ويضعف.

العلاج

أولاً وقبل كل شيء ، يتم تجربة العلاج الطبي. يمكن إعطاء الميثوتريكسات بشكل جهازي أو محلي (في الكيس).

في التصوير بالموجات فوق الصوتية ، عندما يتم الضغط على عنق الرحم بالمسبار المهبلي ، لا يتحرك كيس الحمل في حالات الحمل العنقي (علامة الانزلاق سلبية) ، بينما تكون العلامة المنزلقة موجبة في الإجهاض غير المكتمل.

الحمل البطني

• يمكن أن تكون أولية أو ثانوية (بعد الإجهاض البوقي). الحمل خارج الرحم الذي له أعلى معدلات إمراضية ووفيات الأمهات. يمكن أن يصل الحمل إلى نهايته. ومع ذلك ، يبلغ معدل وفيات الجنين حوالي 95٪. تبلغ نسبة حدوث التشوهات الخلقية 20٪ وغياب الأطراف وتشوهات الجهاز العصبي المركزي هي الأكثر شيوعًا. أكثر التشوهات شيوعًا هي عدم تناسق الوجه و / أو الجمجمة وتشوهات المفاصل.

• عوامل خطر الحمل في البطن: مرض التهاب الحوض ، تعدد الولادات ، الانتباذ البطاني الرحمي ، تقنيات الإنجاب المساعدة و أذية البوق.

• يجب إنهاء الحمل البطني بمجرد اكتشافه. إذا مات الجنين في البطن ، يتكلس ويتحنط بعد فترة ، lithopedion الجنين المتحجر ؛ إذا تحولت إلى كتلة دهنية صفراء ، فإنها تسمى adipose.

• إذا حدثت الولادة في حالات الحمل البطني ، وإذا أمكن تحديد تغذية المشيمة ، يتم تقييدها وإزالتها. ومع ذلك ، إذا تعذر تحديد دعم الأوعية الدموية ، يتم ربط الحبل السري من المنطقة القريبة من المشيمة وتركه في مكانه لمنع النزيف. في الحالات التي تُترك فيها المشيمة ، يتبعها تسلسل beta-hCG والتصوير بالموجات فوق الصوتية. في هذه الحالات ، لا يزال علاج الميثوتريكسات مثيرًا للجدل ، لأنه يتسبب في انتان الدم sepsis  مع نخر الأنسجة .

الحمل الخلالي

حالات الحمل التي تقع في الجزء القريب من البوق داخل الأنسجة العضلية الرحمية. عوامل الخطر هي نفسها بالنسبة للحمل البوقي. ومع ذلك ، فإن استئصال البوق المماثل بسبب الحمل خارج الرحم هو عامل خطر محدد.

يشكل نسبة كبيرة من الوفيات بسبب الحمل خارج الرحم (2.5٪) بسبب صعوبة التشخيص ودعم الأوعية الدموية العالي. اعتمادًا على الحالة العامة للمريضة ، يمكن إعطاء الميثوتريكسات أو laparoscopic cornuostomy أوcornual excision.

الحمل داخل الرباط

• نادر وهو الشكل الثانوي للحمل خارج الرحم ، وكلها تحدث نتيجة الانغراس الثانوي. يجهضون من البوق بين أوراق ligamentum latum. لديهم نتائج سريرية كما هو الحال في الحمل البطني ويتم التعامل معهم على هذا النحو.

heterotopic pregnancy الحَمْلٌ المُشْتَرَك

هو التعايش بين الحمل خارج الرحم وداخل الرحم.

هو شكل من أشكال الحمل خارج الرحم مع أعلى معدل حدوث نتيجة لاستخدام تقنيات الإنجاب المساعدة (يزيد من 1: 30000 حالة حمل إلى 1: 100-200 حمل).

نظرًا لاستمرار زيادة beta-hCG بسبب الحمل داخل الرحم ، لا يتم استخدام beta-hCG التسلسلي في التشخيص. القياس غير مفيد.

في حالة الرغبة في استمرار الحمل داخل الرحم ، يجب تجنب العلاجات الجهازية ويجب معالجة الحمل خارج الرحم جراحيًا أو بحقن KCI في كيس الحمل خارج الرحم.

الحمل في ندبة العملية القيصرية

• هو غرس الجنين في الندبة القيصرية في الرحم. يحدث في 1/2000 من جميع حالات الحمل.

• تحديد معايير الموجات فوق الصوتية لحمل الندبة القيصرية:

- تجويف فارغ داخل الرحم

- قناة عنق الرحم فارغة

- وجود كيس الحمل الموجود في الجزء الأمامي من برزخ الرحم

- عدم وجود عضل الرحم الطبيعي بين المثانة وكيس الحمل

- إشارة انزلاقية سلبية

العلاج؛ يمكن إجراء الكورتاج أو الميثوتريكسات (موضعي أو جهازي) أو تنظير الرحم تحت إشراف الموجات فوق الصوتية.