مطهرات الأدوات و الأسطح هكزانيوس و سورفانيوس

نزيف ما بعد الولادة

• نزيف ما بعد الولادة أكثر من 1000 مل والأعراض المصاحبة.

نزيف ما بعد الولادة المبكر

- نزيف قبل 24 ساعة. تقع معظم حالات نزيف ما بعد الولادة ضمن هذه المجموعة.

ونى الرحم Uterine Atony

نزيف من مكان انغراس المشيمة بسبب عدم كفاية انقباض الرحم بعد الولادة.

السبب الأكثر شيوعًا لوفيات الأمهات ونزيف ما بعد الولادة المبكر بسبب النزيف هو ونى الرحم.

المسببات

- التمدد المفرط للرحم (موه السلى ، الحمل المتعدد ، العملقة الجنينية)

- تعدد الولادات الكبير

- وضع سريع أو طويل الأمد

- تاريخ سابق لونى الرحم

- استخدام مرخيات الرحم (تيربوتالين ، مغنيسيوم ، هالوثان التخدير ، مسكنات التوصيل)

- تحريض وزيادة المخاض بالأوكسيتوسين أو البروستاجلاندين

- التهاب المشيمة والسلى

العلاج: بعد استبعاد تمزق الرحم واحتباس المشيمة ، يتم تطبيق التدليك و / أو الضغط مرتين. بعد ذلك ، يتم تطبيق العلاج الطبي المقوي لتوتر الرحم. في الحالات التي لا توجد فيها استجابة ، يمكن إجراء تطبيق بالون bakri balloon ، وخيوط ضغط الرحم (خيوط B-lynch) ، وربط الوعاء الرحمي المبيضي ، وربط الشريان الخثاري ، و إصمام الشريان الرحمي عبر التصوير الوعائي الانجيوغرافي. في حالة عدم وجود استجابة ، يتم إجراء استئصال الرحم.

مقويات الرحم المستخدمة في العلاج الطبي:

- حقن الأوكسيتوسين السريع (يمنع استخدامه فى حالة انخفاض ضغط الدم)

- ميثيل إرغونوفين (يمنع استخدامه مع ارتفاع ضغط الدم)

- البروستاجلاندين F2 ألفا (كاربوبروست)

- البروستاغلاندين E1 (الميزوبروستول)

- البروستاغلاندين E2 (دينوبروستون)

تمزقات الجهاز التناسلي السفلي (عنق الرحم ، المهبل ، العجان)

يجب الاشتباه به في حالة النزيف المهبلي على الرغم من تقلص الرحم وتقلصه بشكل كافٍ.

 تمزقات الجهاز التناسلي السفلي

1- تمزق من الدرجة الأولى -------- تمزق في الظهارة المهبلية أو الجلد العجاني فقط

2- تمزق من الدرجة الثانية -------- تمزق يشمل عضلات العجان (البصيلة الإسفنجية bulbospongiosus muscle وعضلة العجان السطحية المستعرضة)

3- تمزق من الدرجة الثالثة -------- تمزق في العضلة العاصرة الشرجية:

- 3 أ: <50٪ تمزق خارجي في العضلة العاصرة الشرجية

- 3 ب: أكثر من 50٪ من تمزق العضلة العاصرة الشرجية الخارجية

- 3 ج: تمزق العضلة العاصرة الشرجية الخارجية + العضلة العاصرة الشرجية الداخلية

4- تمزق من الدرجة 4 ------- تمزق يشمل الجسم العجاني ، ومجمع العضلة العاصرة الشرجية بالكامل ، والغشاء المخاطي الشرجي المستقيمي 

من بين عوامل الخطر لحدوث تمزقات من الدرجة الثالثة والرابعة ؛ بضع الفرج الناصف episiotomy​​، الخروس، و المجيء الخلفي القذالي المستمر ، والولادة الجراحية ، والعرق الآسيوي ، وطول العجان القصير ، العملقة macrosomia. يعتبر بضع الفرج الناصف الوحشي وقائيًا.

الأساسي تم إصلاحه. إذا كانت غير كافية ، يتم اتخاذ تدابير مثل الضغط ، وربط الشريان الخثاري ، والانصمام.

تمزق الرحم

إنها من المضاعفات النادرة وقد تكون كاملة أو غير كاملة. بينما تتمزق جميع طبقات الرحم في تمزق كامل. في حالة التمزق غير الكامل ، يكون الصفاق الحشوي فقط سليمًا.

السبب الأكثر شيوعًا لتمزق الرحم هو فصل ندبة العملية القيصرية السابقة. تختلف المخاطر أيضًا وفقًا لأنماط شق الرحم أثناء الولادة القيصرية.

الندبات القيصرية ومخاطر التمزق: (تزداد المخاطر مع الشقوق التي تشمل الجزء العلوي)

شق كلاسيكي ------ 4-9%

شق (T)----------- 4-9%

الجزء السفلي العمودي ----- 1-7%

الجزء السفلي المستعرض ----- 0.2-1.5%

ندبة تمزق الرحم في الجزء السفلي السابق ----- 6%

ندبة تمزق الرحم في الجزء العلوي السابق ----- 32%

عوامل الخطر

- العملية القيصرية السابقة {العامل الأكثر خطورة}

- جراحات سابقة لعضلة الرحم (كورتاج، انثقاب ، استئصال الورم العضلي ، رأب الرحم)

- رحم مرهق (موه السلى، حمل متعدد ، إلخ)

- التحفيز المفرط (خاصة الاستخدام المطول للأوكسيتوسين في المريضات متعددات الولادة) ،  استعمالPGE1 

- صعوبة الولادة

- المناورة داخل الرحم (internal version-extraction )

- ضعف بؤري في عضل الرحم. أمراض النسيج الضام مثل تشوهات الرحم والورم العضلي الأملس والعضال الغدي والسرطان المشيمي ومتلازمة إيلرز دانلوس Ehlers Danlos.

سريريا

 النتائج الكلاسيكية في حدوث التمزق التلقائي أثناء المخاض هي الألم و المضض فوق العانة ، والاختفاء المفاجئ لآلام المخاض ، و تراجع جزء الجنين الذي يظهر مع ضعف في ضربات قلب الجنين ، والنزيف المهبلي. في وقت لاحق ، قد تظهر علامات صدمة نقص حجم الدم و تدمي الصفاق hemoperitoneum .

النتيجة الأكثر شيوعًا في الحالات هي التباطؤ الشديد في دقات قلب الجنين.

الإنذار والعلاج

 خطر وفاة الجنين هو 50-75٪ وإذا كان الجنين على قيد الحياة وقت التمزق ، فإن الفرصة الوحيدة هي فتح البطن في حالات الطوارئ. الناجون معرضون لخطر الإصابة بالاعتلال الدماغي الإقفاري بنقص التأكسج. وفيات الأمهات بسبب التمزق نادر (0.2٪). يعتبر استئصال الرحم هو العلاج المفضل. يمكن إصلاح التمزق في حالة الرغبة في إنجاب الأطفال ؛ ومع ذلك ، فإن فرصة تكرار التمزق في الحمل التالي هي 20٪.

انقلاب الرحم Uterine Inversion

إنها حالة نادرة. تشمل عوامل الخطر التعشيش القاعي ، ونى الرحم ، وجر الحبل السري دون انفصال المشيمة ، وتشوهات الالتصاق المشيمية.

يوجد ألم حاد وصدمة (30٪) ونزيف يهدد الحياة. يمكن رؤية الرحم بارزا من المهبل. العلاج هو الإزاحة اليدوية الطارئة مصحوبًا بحل المخاض أو الجراحي أو استئصال الرحم إذا لم يكن ذلك ممكنًا (الدفع في الرحم).

اضطرابات زرع المشيمة

الاختلافات التي تغزو فيها أنسجة الأرومة الغاذية عضل الرحم على أعماق مختلفة. في هذه الحالات ، يوجد القليل من الساقط القاعدي أو لا يوجد خط فصل فسيولوجي (طبقة نيتابوش) على طول الطبقة الإسفنجية من الساقط. لذلك ، فإن الفلقات مرتبطة بقوة بعضل الرحم.

- P. accreta: الزغابات تلتصق بعضل الرحم السطحي (80٪) ؛ هو النوع الأكثر شيوعًا.

- P. increta: تغزو الزغابات عضل الرحم (15٪).

- P. percreta: تخترق الزغابات عضل الرحم تمامًا وتصل إلى المصلية (5٪).

المسببات

- انزياح المشيمة (ثلث الحالات)

- قصة ولادة قيصرية (1/4 من الحالات)

- قصة كورتاج (1/4 من الحالات)

- الولودات

- تقدم سن الأم. يزيد الخطر 3 مرات فوق سن 35

- التدخين

سريريًا وتشخيصيًا

 النزف قبل الولادة شائع ، عادة بسبب المشيمة المنزاحة المصاحبة. الموجات فوق الصوتية دوبلر لتدفق اللون لها قيمة تشخيصية عالية جدًا. إذا كان التشخيص موضع شك ، فيمكن استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي بالإضافة إلى التصوير بالموجات فوق الصوتية.

العلاج: تتم محاولة إزالة المشيمة ، في حالة حدوث نزيف حاد ، قد تكون هناك حاجة لاستئصال الرحم بعد الولادة.

اعتلال خثاري coagulopathy

الأسباب الأكثر شيوعًا هي مرض فون ويلبراند و ITP.

الأسباب المكتسبة هي مضادات التخثر واعتلال التخثر عبر الإستهلاك.

نزيف ما بعد الولادة المتأخر

نزيف بعد 24 ساعة قبل 12 أسبوع

المسببات

احتباس القطع المشيمية (السبب الأكثر شيوعًا) ؛ تشمل عوامل الخطر الإملاص والولادة المبكرة وتاريخ الولادة القيصرية.

الانتان (التهاب بطانة الرحم)

اعتلال التخثر (مرض فون ويلبراند)

أوب جزئي للمشيمة

تدلي الحبل السري و المجيء الحبلي

• بعد تمزق أغشية الجنين ، فإن وجود الحبل السري في الجزء السفلي من الرحم ، بجانب الجزء الجنيني الحالي (المخفي) أو أمام قناة الولادة يسمى تدلي الحبل.

• إذا كان الحبل السري يقع بين أغشية سليمة في عنق الرحم ورأس الجنين ، فإن هذا يسمى مجيء حبلي.

• تشمل عوامل الخطر المجيء المعيب ، و موه السلى، والخداج (أقل من 34 أسبوعًا) ، وأورام الحوض ، والمشيمة السفلية ، وعدم توافق الرأس والحوض ، والوضعية الخلفية القذالية ، والحمل المتعدد ، وتمزق الأغشية أثناء الخداج. من بين حالات سوء المجيء، فإن عامل الخطر الأكثر شيوعًا هو المجيء المستعرض (20٪) ، تليها القدم (15٪). يزداد الخطر أيضًا في المجيئات المقعدية.

• وفيات الفترة المحيطة بالولادة تصل إلى 20٪ في حالة تدلي الحبل السري. عند تدلي الحبل السري ، يجب إجراء عملية قيصرية طارئة لتقليل المراضة والوفيات في الفترة المحيطة بالولادة.

إصابات المواليد أثناء الولادة

• إصابات الجمجمة: كسور الجمجمة ، كسور الفك السفلي ، نزيف داخل الجمجمة ، نزيف فوق الجافية ، نزيف تحت الجافية ، شلل دماغي:

- نزيف داخل الجمجمة: وهو أكثر شيوعًا عند الأطفال الخدج. في حين أنه أقل ملاحظة في الولادات التلقائية والولادة القيصرية الاختيارية ؛ وهو أكثر شيوعًا في الولادات الجراحية والولادة القيصرية الطارئة في المخاض النشط.

- إن عامل الخطورة الذي يزيد من خطر الإصابة بالشلل الدماغي أكثر من غيره هو الولادة المبكرة (بين 23-27 أسبوعًا).

• إصابات النخاع الشوكي: ناتجة عن التمدد المفرط. شلل الوجه ، إصابة الضفيرة العضدية ،

• كسور العظام: الترقوة ، عظم العضد ، عظم الفخذ ، كسور الفك السفلي

• إصابات العضلات: الصعر

• إصابات الأنسجة الرخوة: ورم دموي كبدي تحت المحفظة ، ورم دموي في كيس الصفن

ولادة الكتف العسيرة

• هي الحالة التي يستمر فيها الوقت بين ولادة الرأس وولادة الجسم أكثر من 60 ثانية. 75٪ من الحالات تحدث عند أجنة فوق 4000 جرام ويزداد الخطر كلما زاد وزن الجنين.

• عوامل الخطر

السمنة

الولودات

الداء السكري

الحمل المديد

قصة عسر ولادة الكتف: خطر التكرار 1-13٪

• الوقاية: معظمها لا يمكن التنبؤ به ولا مفر منه. ومع ذلك ، إذا كان الوزن التقديري عند الولادة  4500 غ أو أكثر في النساء المصابات بداء السكري و 5000 غ أو أكثر في النساء غير المصابات بالسكري ، يجب إجراء عملية قيصرية اختيارية.

• مخطط إدارة عسر ولادة الكتف

يجب فتح شق واسع للعجان.

أول شيء يجب فعله هو مناورة ماك روبرت والضغط فوق العانة . لا ينبغي إجراء ضغط القاع وحده.

المجموعة الثانية من المناورات التي يمكن إجراؤها في حالة الفشل هي: مناورة وودز اللولبية (تدوير الكتف 180 درجة) ، تصحيح الكتف الخلفي ومناورة روبن (تقليل المسافة بين الكتفين عن طريق دفع كتف الجنين باتجاه السطح الأمامي للقفص الصدري).

ماذا تفعل إذا لم يتم الحصول على نتيجة ؛ كسر الترقوة ، مناورة زافانيلي (دفع الرأس للخلف) وقطع الارتفاق.

صمة السائل الأمنيوسي

• عوامل الخطر

سن الأم المتقدم ، المشيمة المنزاحة ، تمزق المشيمة ، تسمم الحمل ، الملقط  - الشفط أو الولادة القيصرية ، السلى الملطخ بالعقي ، المخاض المستعجل ، الحمل المديد ، تحريض المخاض ، تمزقات في عروق الحوض الكبرى ، موه السائل الأمنيوسي

ارتفاع التوتر الناتج عن الأوكسيتوسين هو الحالة التي تزيد من خطر انصمام السائل الأمنيوسي بشكل أقل ؛ لأن الانقباضات القوية تمنع السائل الأمنيوسي من دخول أوردة الرحم.

سريريا: انخفاض ضغط الدم ، وذمة رئوية ، ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، والسكتة القلبية الرئوية ، والزرقة ، واعتلال التخثر (DIC) ، وضيق التنفس ، والتشنجات

 معايير تشخيص انسداد السائل الأمنيوسي

ظهور مفاجئ لانخفاض ضغط الدم وفشل الجهاز التنفسي

توثيق التخثر الظاهر المنتشر داخل الأوعية غير المرتبط بالنزيف

ظهور الأعراض عند الولادة أو خلال 30 دقيقة من ولادة المشيمة

 حمى 38 درجة أو أعلى غير موجودة

التشخيص؛ إنه تشخيص سريري ويتم التشخيص النهائي فقط مع وجود خلايا جنينية في الدورة الدموية للأمهات ووفيات الأمهات 60-90٪.