مطهرات الأدوات و الأسطح هكزانيوس و سورفانيوس

الحوض العظمي

• تتكون القاعدة من عظم العجز والعصعص و الورك (os ilium، os ischium، os pubis). وهو مقسم إلى حوض حقيقي (صغير) وكاذب (كبير) بواسطة الخط الانتهائي للحوض,  الشيء المهم في التوليد هو الحوض الحقيقي ، وهو مقسم إلى ثلاث مستويات مثل مدخل الحوض ووسط الحوض ومخرج الحوض من حيث المصطلحات.

أنواع الحوض

• أنواع الحوض حسب تصنيف كالدويل - مولوي:

الحوض الأنثواني Gynecoid pelvis: هو النوع الذي يكون فيه العمود الفقري ضعيفًا والمسافة بين الشقوق أكبر من 10 سم. زاوية ارتفاق العانة 90 درجة أو أكثر. إنه أنسب نوع الحوض للولادة.

حوض ذكراني Android pelvis قمعي الشكل: هو النوع الذي تكون فيه الأشواك بارزة وقوس العانة ضيق.

حوض بشراني  Anthropoid pelvis: هو النوع الذي يكون فيه القطر الأمامي الخلفي لمدخل الحوض أكبر من القطر المستعرض.

الحوض المسطح القصير platypelloid pelvis: هو النوع الذي يكون فيه القطر الأمامي الخلفي لمدخل الحوض أصغر من القطر المستعرض. إنه أكثر أنواع الحوض غير المواتية للولادة.

أقطار الحوض

أقطار مدخل الحوض

► القطر المستعرض (13.5 سم) Transverse diameter: وهي المسافة بين نهايتي الخط.

►  السطر القطري المتقارن الحقيقي Conjugata vera diagonalis (12.5 cm): هو القطر بين الطنف والحافة السفلية للارتفاق. يمكن قياسه سريريًا.

►  الخط الأمامي الخلفي التشريحي Conjugata vera anatomica (11 سم): وهو القطر بين الطنف والحافة العلوية للارتفاق. لا يمكن قياسه سريريًا. يتم حسابه بطرح 1.5 سم من Conjugata vera diagonalis.

► المتقارن التوليدي الحقيقي (القطر الامامي الخلفي التوليدي) Conjugata vera obstetrica (10.5 سم): وهو القطر بين الطنف والسطح الداخلي الأكثر بروزًا للسمفيس أو الارتفاق العاني. غير قابلة للقياس سريريًا ؛ ومع ذلك ، يتم حسابها بطرح 2 سم من اقتران فيرا قطري. إنه أضيق قطر لمدخل الحوض.

أقطار الحوض الأوسط

القطر المستعرض (10 سم): المسافة بين السناسن. إنه أضيق قطر للحوض الأوسط.

القطر الأمامي الخلفي (11.5 سم)

القطر المستعرض للحوض الأوسط (المسافة بين السناسن) هو أضيق جزء من الحوض العظمي.

أقطار مخرج الحوض

► القطر المستعرض (11 سم): المسافة بين الحدبة الإسكية.

► القطر الأمامي الخلفي (9.5-11.5 سم): وهو المسافة بين ارتفاق العانة والعجز.

أقطار رأس الجنين

• القطر النقطي او القطر بين الصدغين  Bitemporal diameter (8 سم): وهي أطول مسافة بين قطبين صدغيين. هو أصغر قطر لرأس الجنين

• القطر بين الجدارين Biparietal diameter (9.5 سم): وهي أطول مسافة بين العظمتين الجداريتين. إنه أكبر قطر عرضي لرأس الجنين.

• القطر تحت القذالي الهالي  Suboccipitobregmatic diameter(9.5 سم): هو المسافة بين اليافوخ الكبير والعظم القذالي. القطر (32 سم) هو أصغر محيط للرأس.

• قطر القذالي الجبهي Occipitofrontal diameter (11.5 سم): يقع بين الجزء العلوي من جذر الأنف والجزء الأكثر بروزًا من العظم القذالي. القطر (34.5 سم) هو أكبر محيط للرأس.

• القطر القذالي الذقني Occipitomental Diameter (12.5 سم): وهو المسافة بين الذقن والنقطة الأكثر بروزًا في القفا. وهو أكبر قطر لرأس الجنين.

أشكال حالة الجنين

هابيتوس Habitus الوضعية

تحدد وضعية الجنين داخل الرحم (الانحناء أو الإنعطاف). غالبًا ما يكون من حالة الانثناء.

المكان situs

يعبر عن علاقة المحور الطويل للجنين بالمحور الطويل للأم. يمكن أن تكون طولية (99٪) ، عرضية ومائلة (1٪).

في الموقع الطولي قد يكون قمة الرأس vertex ، أو الجبين sinciput (مقدمة الجمجمة من الجبهة إلى التاج)، أو القفا occiput ، أو الجبهة forehead ، أو الوجه ، أو مجيء مقعدي.

المجيء

تشير إلى الهيكل الذي يدخل قناة الولادة في المقدمة. رأسي (95٪) ، مقعدي (4٪) أو قد يكون هناك مجيء كتفي (1٪) أو نادراً ما يظهر الحبل.

الوضعية

يشير إلى موضع الجزء الأمامي بالنسبة إلى يمين أو يسار مسار الولادة. قذالي في المجيء القمي، والذقن في المجيء الوجهي ، والعجز في المجيء المقعدي والأخرم في المجيء الكتفي هي النقاط المحددة. (يمكن أن يكون لهذه الأشكال اليمنى واليسرى. في معظم الولادات ، يدخل رأس الجنين إلى الحوض في وضع عرضي ، ويكون القذالي الأيسر المستعرض (LOT) أكثر شيوعًا.

تُستخدم مناورات ليوبولد لتحديد عرض الجنين وموضعه.

 ليوبولد 1 ------ يتم تحديد جزء الجنين في القاع (رأسي-قدمي)

ليوبولد 2 ------ يتم تحديد موضع ظهر الجنين (موقع الجنين)

ليوبولد 3 ----- يتم تحديد القسم الآتي بالمقدمة و الإرتباط

ليوبولد 4 ----- يتم تحديد مستوى الجزء في المقدمة

engagement 

يتناقص القطر بين الجدارين أسفل الخط الطرفي الخطي في وصول القفا.

في هذه الحالة ، الرأس ، وهو الجزء الأمامي من الجنين ، يتعلق بالخط بين الأسنان. يحدث هذا عادةً خلال الأسبوعين الأخيرين في فترة الحمل ، وعادةً في بداية المخاض في متكررات الولادة.

المستوى

هي المسافة بين الجزء الظاهر إلى الشوكة الإسكية. تقاس المسافة من مدخل الحوض بقيم سم (-) (-5 ، -4 ، -3 ، -2 ، -1) ، بينما تقاس المسافة من المخرج بقيم سم (+) ( +1 ، +2 ، +3 ، +4 ، +5). يتم التعبير عن الوصول إلى المستوى الخطي للجزء الأمامي على أنه -5 ، والوصول إلى السنسنة الإسكية على شكل 0 (الارتباط) ويتم التعبير عنها عند الفتحة على أنها مستوى +5 .

Synclitism توازي الرأس أو توافق الرأس

هي الحالة التي يكون فيها القطر الجداري موازٍ للقطر الأمامي الخلفي لمدخل الحوض أو يكون الدرز السهمي موازيًا للقطر المستعرض. تسمى الانحرافات الجانبية الأمامية أو الخلفية ب اللاتوازي asynclitism . إذا كان الدرز السهمي قريبًا من العجز ، فيتم الشعور بالعظم الجداري الأمامي للجنين أولاً ، وهذا ما يسمى اللاتوازي الأمامي. إذا كان الدرز السهمي قريبًا من الارتفاق ، يتم ملامسة العظم الجداري الخلفي أولاً ، وهو ما يسمى اللاتوازي  الخلفي. يمكن أن يولد الأشخاص المعتدلون من اللاتوازي من خلال الطريق المهبلي الطبيعي. ومع ذلك ، في حالات اللاتوازي الخلفي الشديدة ، قد تكون هناك حاجة إلى الولادة القيصرية.

حركات الولادة الرئيسية 

• هذه هي الحركات اللازمة لتكييف جزء الجنين الحالي مع الحوض العظمي. من الضروري أن يمر الجنين من خلال أضيق جزء من الحوض (الحوض الاوسط) مع أصغر محيط (قطر تحت القذالي الهامي). لهذا الغرض ، تتم الولادة مع الحركات الأساسية التالية بالترتيب.

Engagement: يعبر المستوى القطرى ثنائي الجدار مدخل الحوض. قد يكون في الأسابيع الأخيرة من الحمل أو مع بداية المخاض

Descent النزول: في حالة عدم الولادة ، يكون Engagement عادةً قبل بدء المخاض ، بينما في الولودات، يبدأ النزول عادةً مع Engagement. على الرغم من أن النزول يكون الحد الأقصى في المرحلة الثانية من المخاض ، إلا أنه يمكن أن يكون أيضًا في مرحلة التباطؤ.

الانحناء Flexion: ينثني رأس الجنين عندما يواجه مقاومة الحوض. وهكذا ، يتم استبدال القطر القذالي الجبهي الطويل بقطر تحت القذالي الهامي ، والذي يشكل أصغر محيط.

الدوران الداخلي Internal Rotation: مع هذه الحركة ، يتحول القفا إلى الأمام ببطء ويوضع الارتفاق القفوي خلف العانة. وبهذه الطريقة ، يدخل الحوض الأوسط ، وهو أضيق جزء من الحوض ، مع القطر بين الجدارين في المسافة بين السناسن. يكتمل الدوران الداخلي عندما يصل رأس الجنين إلى قاع الحوض في 95٪ من الحالات.

الإنبساط Extension: عندما يتلامس قفا الجنين مع الجزء السفلي من العانة ، بسبب حقيقة أن مخرج الحوض للأعلى والأمام ، ينقبض الرحم ويبرز الرأس فقط بالتمدد ، عندما يكون المريض متوترًا.

الدوران الخارجي External Rotation: بعد خروج الرأس ، يدور الكتفان بطريقة تصل إلى القطر الأمامي الخلفي لمخرج الحوض ، وبالتالي تلد الكتفين.

الوضعية القذالية الخلفية occiput posterior position

• يولد الجنين في وضعية مؤخرة الرأس في 2٪ إلى 10٪ من الولادات بمجيء قمي. هذا ليس انحرافًا ، ولكنه اضطراب في الدوران.

• تشمل عوامل الخطر التسكين فوق الجافية ، الخروس، وزيادة وزن الجنين والولادة الخلفية القذالية ، والحوض البشراني anthropoid  وضيق الزاوية تحت العانة.

• جميع المضاعفات المتعلقة بالولادة أكثر شيوعًا من القذالي الأمامي. في الولادات الخلفية القذالية ، قد تطول المرحلة الثانية من المخاض بشكل ملحوظ وقد تطول المرحلة 3-4 من المخاض. درجة التمزقات العجان أكثر شيوعًا.

• يمكن محاولة الدوران الأمامي للقذالي يدويًا أو يمكن استخدام إفراغ بالملقط أثناء الولادة. يجب إجراء العملية القيصرية حتى لو لم يمر الرأس بمدخل الحوض.

parturition 

• يتم فحص المخاض على 4 مراحل وتختلف هذه المراحل عن مراحل الولادة. تتم مراحل الولادة في المرحلة الثالثة من المخاض.

► المرحلة الأولى (المرحلة الصامتة): الرحم غير المنقبض ، عنق الرحم صلب ومغلق

► المرحلة الثانية (مرحلة التحضير): التحضير للعمل يبدأ بتغييرات عنق الرحم وعضل الرحم.

► المرحلة الثالثة (مرحلة الولادة): وهي المرحلة التي تتم فيها الولادة.

► المرحلة 4 (مرحلة النفاس): وهي المرحلة التي يحدث فيها الانقلاب.

المرحلة 1 (مرحلة الصمت)

• مع التعشيش تقريبًا ، تبدأ فترة من الصمت في عضل الرحم. وتستمر فترة الصمت هذه حتى نهاية الحمل. في بعض الأحيان قد يكون هناك تقلصات ضعيفة في الرحم في الأسابيع الأخيرة من الحمل. يشير براكستون هيكس إلى هذه الانقباضات التي لا تسبب أي فعل.

الانقباضات أو الإجراءات الزائفة. يمكن رؤيتها في أول 30 أسبوعًا وتتراوح شدتها بين 5-25 مم زئبق.

real action	lying action
غير منتظم	منتظم	إيقاع الانقباضات
ثابت	يصبح أقصر	فترات الانقباضات
ثابت	يزداد أكثر وأكثر	شدة الانقباضات
اسفل البطن	الظهر والبطن	موقع الانزعاج
عادة أخف	بدون تأثير	الاستجابة للتسكين
غير موجود	موجود	فتح عنق الرحم

المرحلة 2 (مرحلة التحضير)

• في الأسابيع 6-8 الأخيرة من الحمل ، تبدأ الحركة في الرحم. خلال هذه المرحلة ، تحدث تغييرات عضل الرحم وعنق الرحم اللازمة للوضع.

• تغيرات عضلة الرحم: تزداد مستقبلات الأوكسيتوسين ، وتزداد بروتينات الوصلات الفجوية مثل connexin-43 ، ومستقبلات Pg F تزداد. كل هذه تزيد من الاستجابة للأوتونين. مرة أخرى في هذه المرحلة ، يبدأ الجزء السفلي من الرحم بالتشكل وينزل الجزء الأمامي من الجنين.

• نضج عنق الرحم: يزيد حمض الهيالورونيك ، تقل نسبة كبريتات الجلد التي تربط ألياف الكولاجين ، ونتيجة لذلك تتلف ألياف الكولاجين ويلين عنق الرحم. على الرغم من أن الآليات التي تؤدي إلى إنضاج عنق الرحم غير معروفة تمامًا ، إلا أن مضادات البروجسترون (الميفيبريستون) و PgE و PgF20 معروفة بتسريع نضج عنق الرحم.

المرحلة 3 (مرحلة الولادة)

• المرحلة الثالثة من الولادة تشمل 3 مراحل من الولادة:

المرحلة الأولى (إمحاء عنق الرحم ومرحلة الفتح)

وتغطي الوقت المستغرق لإكمال توسع عنق الرحم (10 سم) اللازم لمرور الجنين عبر الممر. تستمر حوالي 12 ساعة (متوسط ​​المرحلة الكامنة 8 ساعات ، المرحلة النشطة بمتوسط ​​4 ساعات).

اعتمادًا على مقدار توسع عنق الرحم ، تنقسم هذه المرحلة أيضًا إلى مراحل:

- المرحلة الكامنة

- المرحلة النشطة: تبدأ المرحلة النشطة من المخاض عندما يبلغ اتساع عنق الرحم 6 سم. لوحظ فتح عنق الرحم ونسب الجنين. تقسم إلى ثلاثة أقسام:

- مرحلة التسريع

- مرحلة الذروة القصوى

- مرحلة التباطؤ

تقلصات الرحم التي تبدأ في المخاض هي انقباضات لا إرادية تمامًا وعلى الرغم من أن حصارالعصب يتم توفيره مع التسكين فوق الجافية ، إلا أن تواتر وسعة الانقباضات لا تنقص. يؤدي التمدد الميكانيكي لعنق الرحم أيضًا إلى حدوث تقلصات الرحم (منعكس فيرغسون)

أفضل دليل على كفاية نشاط الرحم هو إنمحاء عنق الرحم وانفتاحه.

الانقباضات ليست بنفس الشدة في الرحم كله. الجزء الأكثر نشاطًا من الرحم هو الجزء العلوي ، والجزء السلبي هو الجزء السفلي. تقاطع الجزء العلوي السميك مع الجزء السفلي الرفيع هو حلقة التراجع الفسيولوجية. إذا كان الترقق في الجزء السفلي شديدًا ، تصبح هذه الحلقة بارزة وتسمى حلقة التراجع المرضية (حلقة باندل). من المتوقع حدوث تمزق الرحم مباشرة بعد هذا التطور.

المرحلة الثانية (مرحلة إخراج الجنين)

تشمل هذه المرحلة الفترة من اكتمال توسع عنق الرحم حتى ولادة الجنين. من المتوقع أن يستغرق الأمر في المتوسط ​​50 دقيقة ، بحد أقصى ساعتين (بحد أقصى 3 ساعات مع التخدير الناحي) في الخروسات ، ومتوسط ​​20 دقيقة ، بحد أقصى ساعة واحدة (ساعتان مع التخدير الموضعي) ) في الولودات.

يوصى بلقط الحبل المتأخر بعد ولادة الجنين ، باستثناء الحالات التي تتطلب التدخل الطارئ. يؤدي تأخير لقط الحبل لمدة 30-60 ثانية في الأطفال حديثي الولادة الخدج أو الناضجين إلى زيادة مستويات الهيموجلوبين ومخزون الحديد. كما أنه يسرع النمو العصبي. بينما تقلل هذه الممارسة من الحاجة إلى نقل الدم والنزيف داخل البطيني والتهاب الأمعاء والقولون الناخر ، خاصة عند الأطفال حديثي الولادة ، فإن الجانب السلبي الوحيد هو أنه يمكن أن يسبب فرط بيليروبين الدم.

لوحظ تشابك الحبل في الرقبة في 25٪ من الولادات ولا يسبب في العادة أي ضرر. إذا كان الحبل ملفوفًا بشكل غير محكم ، تتم ولادة الكتفين بعد تحرير رأس الجنين. إذا كان السلك ملفوفًا بإحكام شديد ، فيجب توصيل الكتفين بعد تثبيت الحبل وقطعه بمشابك.

المرحلة الثالثة (طرح المشيمة)

تغطي هذه المرحلة الفترة الزمنية بين خروج الجنين وطرح المشيمة والأغشية الجنينية وعادة ما تستغرق أقل من 10 دقائق. إذا لم يكن هناك نزيف مفرط ، فيُعتبر طبيعيًا لمدة تصل إلى ساعة ويُنتظر دون تدخل. إذا لم يتم فصل المشيمة ، يتم عمل فصل المشيمة باليد.

المرحلة 4 (مرحلة النفاس puerperium)

• يتم منع نزيف ما بعد الولادة عن طريق تقلص عضل الرحم في غضون ساعة واحدة بعد الولادة. في الوقت نفسه ، مع وصول حليب الأم ، يبدأ الطفل في الرضاعة الطبيعية ، كما يساعد الأوكسيتوسين الذي يفرزه منعكس المص على تقلصات عضل الرحم.

تنظيم التقلصات الرحمية في المخاض

• في الأساس ، هناك 5 آليات تتحكم في تقلصات عضل الرحم أثناء المخاض:

زيادة تفاعل الأكتين والميوسين

زيادة مستقبلات الأوكسيتوسين في عضل الرحم

زيادة مستوى الكالسيوم داخل الخلايا في عضل الرحم و / أو زيادة دخول الكالسيوم خارج الخلية إلى الخلية

زيادة تكوين الوصلات الفجوية في عضل الرحم

زيادة إنتاج بروتين Connexin 43

• في حين أن هرمون الاستروجين الناتج عن نشاط هرمون الستيرويد ينشط جميع الآليات التنظيمية المطلوبة لتقلصات عضل الرحم ، فإن البروجسترون يثبط هذه الآليات. نظرًا لأن هرمون البروجسترون يسيطر على هرمون الاستروجين أثناء الحمل ، فإن الولادة تنتظر في المرحلة الأولى ، أي مرحلة الصمت ، ولكن مع اقتراب نهاية الحمل ، مع انخفاض كفاءة هرمون البروجسترون ، يصبح هرمون الاستروجين هو المسيطر نسبيًا على البروجسترون وتنتقل الولادة إلى المرحلة الثانية ، وذلك هي المرحلة التحضيرية.

• يحدث تطور الولادة مع فقدان نشاط البروجسترون بآليات مختلفة بدلاً من انخفاض كمية البروجسترون.

• ترتفع مستويات البلازما CRH بشكل كبير في الأسابيع 6-8 الأخيرة من الحمل وتلعب دورًا مهمًا في فسيولوجيا الولادة. تفرز المشيمة كميات كبيرة من الهرمون CRH. يصل مستوى الهرمون CRH عند الأم إلى ذروته أثناء المخاض وينخفض ​​بسرعة مع الولادة. على عكس إفراز الهرمون CRH تحت المهاد ، فإن إفراز الهرمون CRH في المشيمة لا يخضع لتأثير ردود الفعل السلبية للجلوكوكورتيكويدات ، ولكن على العكس من ذلك ، يحفز الكورتيزول إفراز الهرمون CRH من المشيمة مع تأثير التلقيم الراجع الايجابي. على نحو متزايد ، يحفز الهرمون CRH بشكل مباشر انقباض عضل الرحم. بالإضافة إلى ذلك ، فإن زيادة إفراز الكورتيزول يزيد أيضًا من انقباض عضل الرحم عن طريق زيادة تخليق البروستاجلاندين من أغشية الجنين.

تأثير آخر هو زيادة تولد الستيرويد. يزيد هرمون CRH من إنتاج DHEA-S من الغدة الكظرية للجنين ويحوله إلى هرمون الاستروجين ، مما يؤدي إلى غلبة هرمون الاستروجين ، وهو أمر ضروري لانقباض عضل الرحم ، على البروجسترون.

• Uterotonins هي البادئة للعمل. والأكثر شهرة من بينها الأوكسيتوسين والبروستاجلاندين والإندوثيلين 1 والسيروتونين والهستامين و PAF والأنجيوتنسين 2.