معلومات عامة
يمكن وصف سلس البول بشكل أساسي بأنه سلس البول اللاإرادي.
يتم التحكم في ملء المثانة عن طريق الجهاز العصبي السمبثاوي (الودي) ، بينما يتم التحكم في وظيفة التبول بواسطة الجهاز العصبي نظير السمبتاوي.
أ) الجهاز العصبي الودي (T11-L3: نوربينفرين) = ملء المثانة
- النظام الفا الأدرينالي: يزيد من حدة الانغلاق في الإحليل وعنق المثانة
- نظام بيتا الأدرينالي: يقلل من توتر جسم المثانة.
ب) الجهاز العصبي نظير الودي (S2-S4 - أستيل كولين ) إفراغ المثانة
- يتحكم في انقباض المثانة وإفراغ المثانة
ج) التعصيب الجسدي (S2-4): العضلة العاصرة الخارجية للإحليل
المسببات
العمر (يزيد الخطر مع تقدم العمر)
الحمل
الولادة (الولادة في سن مبكرة) ؛الإنجاب هي عامل خطر لسلس البول الإجهادي ، ولكن ليس لسلس الإلحاح..
الولادة التداخلية بالملقط
البدانة
خلل وظيفي
الضعف الادراكي
أمراض طبية: السكتة الدماغية ، السكري ، إصابات النخاع الشوكي ، باركنسون
سن اليأس
قصة استئصال الرحم
التدخين
وجود أعراض بولية
زيادة الضغط داخل البطن المزمن: سعال مزمن ، إمساك ، أسباب مهنية
العرق: يعتبر سلس البول الإجهادي أكثر شيوعًا عند القوقازيين ، وسلس الإلحاح أكثر شيوعًا عند السود.
الأدوية
البنزوديازيبينات: قد تسبب سلسًا ثانويًا بسبب الارتباك.
الكحول: له تأثير مماثل للبنزوديازيبينات ويسبب إدرار البول. مضادات الكولين (مضادات الهيستامين ، مضادات الذهان ، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ، مضادات الاختلاج، الأدوية المستخدمة في علاج باركنسون): تسبب احتباس البول وسلس البول الفيضي overflow incontinence.
ناهضات ألفا: تسبب صعوبة في التبول.
حاصرات ألفا: (prozosin، terazosin): تقلل من ضغط إغلاق الإحليل وتسبب سلس البول الإجهادي.
حاصرات قنوات الكالسيوم: تقلل من انقباض العضلات الملساء في المثانة. قد يكون هناك سلس البول والتبول الليلي.
مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين: تسبب تسرب البول بسبب السعال.
مدرات البول
مثبطات COX-2 و thiazolidinediones: يسبب إدرار البول الليلي.
المسكنات المخدرة: تسبب احتباس البول.
بعد الولادة المهبلية ، يحدث عدد من التغييرات التي تؤدي إلى سلس البول الإجهادي (SUI). واحد منهم هو فقدان القوة في عضلة الرافعة العانية. قد يحدث سلس البول بسبب تمزق في جزء العانة.
تغيير آخر هو انخفاض عنق المثانة وآخر هو إزالة التعصيب الجزئي لعضلات الحوض الناجم عن اعتلال الأعصاب الفرجي. بسبب كل هذه التغييرات ، يزداد خطر تطوير SUI مع زيادة عدد الولادات المهبلية لدى الشابات.
التشخيص
► سجل التبول اليومي: تستخدم لتقييم وتيرة وحجم البول اليومي.
► تحليل البول: يستخدم لاستبعاد انتان المسالك البولية والبيلة الدموية و الشذوذات الاستقلابية. في كثير من الأحيان ، يمكن أن يسبب التهاب المسالك البولية البسيط تفاقم سلس البول.
► الحجم المتبقي بعد التبول: قد يؤدي عدم اكتمال إفراغ المثانة إلى سلس البول. بينما يعتبر الحجم المتبقي أقل من 50 مل طبيعيًا ، إلا أنه مرضي إذا كان أعلى من 200 مل.
► اختبار الإجهاد البولي: يتم إجراؤه عند امتلاء المثانة. يُطلب من المريضة أن يجهد أو يسعل بقوة لتقييم ما إذا كان هناك سلس بول. إذا كان هناك تسرب للبول ، يتم تشخيص SUI. إذا لم يكن هناك تسرب مع هذه المناورة ، توقف المريضة ويطلب منها السعال مرة أخرى.
► اختبار Q-tip: يتم تقييم حركة عنق المثانة باستخدام قطعة قطن معقمة. يتم تقييم التغير في زاوية عنق المثانة مع مناورة فالسالفا أو السعال ، حيث تعتبر أعلى من 30 درجة غير طبيعية. لا ينصح به اليوم.
► ديناميكا البول: يعطي معلومات موضوعية وديناميكية حول وظيفة الجهاز البولي السفلي.
إنه المعيار الذهبي في تشخيص سلس البول. مؤشرات للانتقال إلى الفحوصات المتقدمة مثل ديناميكا البول بعد الفحوصات البسيطة ؛ التشخيص غير مؤكد ، العلاج الجراحي المخطط ، بيلة دموية بدون انتان، حجم متبقي مرتفع بعد التبويل، مرض عصبي قد يعقد العلاج (التصلب المتعدد) ، تدلي أعضاء الحوض بشكل كبير ، والعديد من العمليات التصحيحية السابقة.
► طرق التصوير: يجب ألا تستخدم أبدًا كخيار أول. التصوير بالرنين المغناطيسي هو أفضل طريقة لرتج الإحليل. لا يتم تضمين تنظير المثانة في التقييم الروتيني لسلس البول.
سلس البول الناتج عن الإجهاد الحقيقي (G-SUI)
معلومات عامة
► يُعرَّف بأنه تسرب للبول يحدث نتيجة للضغط داخل المثانة الذي يتجاوز الحد الأقصى لضغط إغلاق الإحليل دون تقلص النافصة.
► يحدث بسبب التغيير في الوضع التشريحي الطبيعي للإحليل القريب (فرط حركة الإحليل) أو قصور العضلة العاصرة الداخلية. وبالتالي ، يحدث تسرب البول نتيجة لزيادة الضغط داخل البطن.
G-SUI هو النوع الأكثر شيوعًا من سلس البول عند النساء وغالبًا ما يظهر عند النساء الأصغر سنًا.
العلاج
نهج محافظ
في الحالات الخفيفة ، يجب تجربة الحد من تناول الكحوليات والكافيين وتقييد تناول السوائل وتمارين كيجل أولاً. الخيار الأول في النهج المحافظ هو تمارين كيجل.
الطبية (ناهضات ألفا)
لها دور ثانوي.
نظرًا لأن توتر الإحليل وعنق المثانة تعتمد إلى حد كبير على النشاط الأدرينالي ألفا للجهاز العصبي الودي ، يتم استخدام العديد من العوامل الدوائية في العلاج الطبي لـ G SUI. هذه الأدوية هي إيميبرامين ، إفيدرين ، سودوإيفيدرين ، فينيل بروبانولامين ، ونورإبينفرين.
دولوكستين هو مثبط امتصاص السيروتونين والنوربينفرين. يوفر تخزين البول عن طريق إرخاء المثانة وزيادة مقاومة التدفق. إنه دواء يجب مراعاته في علاج النساء المصابات بسلس الإجهاد المزعج ومعالجتهن من الاكتئاب.
الجراحي
الهدف الشائع في العديد من التقنيات الجراحية هو دعم عنق المثانة عن طريق رفع الوصل الحالبي المثاني. التقنيات الجراحية المستخدمة في علاج G-SUI هي:
► تعليق مهبلي (ربط الإحليل خلف العانة)
مارشال مارشيتي كرانتز (MMK)
بورش (تعليق مهبلي)
► حبل الرفع العاني المهبلي (uretropexy تعليق الإحليل): يتم تعليق النسيج المحيط بالإحليل في اللفافة المستقيمة.
► إجراءات حبل وسط الإحليل: هي المعيار الذهبي في جراحة سلس البول الإجهادي.
شريط عبر السادة (TOT)
شريط مهبلي خالٍ من التوتر (TVT)
► الحقن حول الإحليل وعبر الإحليل: يتم محاولة تصحيح زاوية عنق المثانة عن طريق حقن السيليكون وعوامل شبيهة بالتفلون في المنطقة تحت المخاطية من عنق المثانة.
► العضلة العاصرة الاصطناعية: وهي بديل في حالات ضعف وظيفة العضلة العاصرة في مجرى البول. عن طريق نفخ العضلة العاصرة على شكل بالون ، يتم منع التسريب، ويتم تفريغ البالون عندما يريد المريض التبول.
► تُستخدم حقن TVT ، الحبل العاني المهبلي وحقن مجرى البول في قصور العضلة العاصرة الداخلية.
عمليات تثبيت الإحليل خلف العانة (تعليق المهبل)
· في عملية مارشال - مارشيتي - كرانتس (MMK) ؛ ترتبط اللفافة المحيطة بالإحليل بالجانب الخلفي لعظمة الارتفاق.
· في Burch colposuspension: على مستوى عنق المثانة ، تعلق اللفافة المحيطة بالإحليل فوق رباط كوبر
· طي كيلي لا يستخدم في علاج سلس البول.
سلس البول الإلحاحي Urge incontinence
معلومات عامة
• يُعرَّف سلس البول الإلحاحي بأنه سلس البول بعد إحساس قوي بالتبول ويتطور بسبب تقلص النافصة اللاإرادية (عدم استقرار النافصة = فرط نشاط المثانة). ومع ذلك ، فإن دراسة ديناميكا البول (قياس المثانة) ضرورية للغاية لهذا التشخيص.
• تسمى الانقباضات النافصة اللاإرادية بفرط المنعكسات إذا كانت من أصل عصبي (مثل مرض باركنسون والتصلب المتعدد).
• إجراء عملية لسلس البول الإجهادي هو عامل خطر لسلس الإلحاح.
سلس البول الإلحاحي هو النوع الأكثر شيوعًا من سلس البول بين النساء الأكبر سنًا.
العلاج
► في المرحلة الأولى ، يجب تجربة تمارين كيجل والعلاجات السلوكية.
► العلاج الرئيسي لسلس الإلحاح طبي: يحدث تقلص النافصة مع نشاط كوليني نتيجة لتحفيز الجهاز السمبتاوي. لذلك ، يتم استخدام مضادات الكولين في العلاج. الأدوية المستخدمة لهذا الغرض ؛ أوكسي بوتينين ، هيوسيامين ، ديسيكلومين ، بروبانتيلين ، تولتيرودين ، إيميبرامين ، فيزوتيرودين ، تروبيوم كلوريد ، سوليفيناسين سكسينات وداريفيناسين.
► ومع ذلك ، فإن كل هذه الأدوية المضادة للكولين لها آثار جانبية كبيرة. فيما بينها؛ جفاف الفم (الأكثر شيوعًا) ، ارتفاع معدل ضربات القلب ، ارتفاع الحرارة ، احتباس البول ، الإمساك وعدم وضوح الرؤية.
Mirabegron هو ناهض مستقبلات بيتا 3 الأدرينالية الذي يزيد من قدرة المثانة عن طريق إرخاء العضلات الملساء النافصة ويستخدم في علاج فرط نشاط المثانة.
► تستخدم العلاجات البديلة في المرضى الذين لا يستجيبون للعلاجات المحافظة والطبية. الأهم هو التعديل العصبي العجزي. في هذه الطريقة ؛ هناك جهاز مزروع يحفز باستمرار الأعصاب العجزية ويقلل من الأعراض. إنه خيار جيد مدعوم بدراسات في سلس البول الإلحاحي المعند.
► حقن توكسين أونابوتولينوم داخل النافصة؛ يتم حقنه في جدار المثانة عن طريق تنظير المثانة ويشل العضلة الملساء النافصة. هناك معدلات شفاء 60-70٪. يوفر فوائد لمدة 3-12 شهرًا ، كما أن الحقن المتكرر فعال أيضًا.
|
مقارنة بين أعراض سلس ابول الإجهاد و الإلحاح |
||
|
أعراض بولية |
الإلحاح |
الإجهاد |
|
احساس الالحاح |
موجود |
لا يوجد |
|
كثرة التبول مع الشعور بالإلحاح |
موجود |
لا يوجد |
|
سلس البول مع زيادة الضغط داخل البطن |
لا يوجد |
موجود |
|
مقدار سلس البول خلال كل سلس البول |
الكثير |
القليل |
|
التبول الليلي |
موجود |
لايوجد |
العلاج الأساسي لسلس الإجهاد الحقيقي هو الجراحة.
العلاج الأولي لسلس الإلحاح طبي ، وتستخدم مضادات الكولين.
ارتخاء الحوض وتدلي أعضاء الحوض
المسببات
• الحمل (الولودات)
• الولادة المهبلية
• العمر
• سن اليأس؛ المرتبطة بالشيخوخة ونقص هرمون الاستروجين
• زيادة الضغط داخل البطن المزمن: مرض الانسداد الرئوي المزمن ، والإمساك ، والسمنة ، ومتلازمة القولون العصبي ، والسعال المزمن
• رض قاع الحوض: الإصلاحات السابقة ، بضع الفرج أو شق العجان episiotomy، واستئصال الرحم
• الوراثة: العرق (الأبيض) وأمراض النسيج الضام (متلازمة Ehters-Danlos)
• السنسنة المشقوقة
• مستوى تعليمي منخفض
استرخاء الحوض هو أكثر الاستطبابات شيوعًا لاستئصال الرحم لدى النساء فوق سن 55 عامًا.
أنواع الارتخاء الحوضي
قيلة المثانة
• غالبًا ما يحدث بشكل ثانوي لعيوب في اللفافة العنقية العانية بسبب رض الولادة. ومع ذلك ، فإنه يتطور نتيجة القصور الخلقي في اللفافة الباطنية أو عضلات قاع الحوض في حالات عدم الولادة. وعادة ما يرتبط بقيلة الإحليل. بعد انقطاع الطمث ، قد تزداد درجته مع انخفاض دعم الحوض بسبب نقص هرمون الاستروجين. لا يتطلب العلاج ما لم يكن من أعراض.
• سلس البول هو أكثر الأعراض شيوعًا وأهمها. ومع ذلك ، فإن معظم الحالات لا تعاني من سلس البول ، كما أن إصلاح القيلة المثانية (colporrhaphy رفو المهبل الأمامية) لا يحسن سلس البول.
• في وجود القيلة المثانية ، قد تتطور الثمالة البولية والمضاعفات البولية ذات الصلة (التهاب المثانة وعسر التبول والإلحاح وتكرار التبول) بسبب عدم القدرة على تفريغ المثانة تمامًا. طالما أن القيلة المثانية لا تمنع الجماع ، فإنها لا تؤثر على الوظائف الجنسية.
• يجب تقوية العضلات الرافعة والعجانية بتمارين ما قبل الولادة وبعد الولادة (كيجل) لمنع حدوث قيلة المثانة. يجب تجنب الحركات التي تزيد من الضغط داخل البطن. العلاج بالإستروجين في فترة ما بعد انقطاع الطمث مفيد في دعم الهياكل العضلية الحوضية.
العلاج
► طبي: يجب أن يؤخذ في الاعتبار في الحالات الصغيرة ، في النساء اللواتي لم يكملن خصوبتهن ، و المسنات حيث تكون الجراحة مصدر خطر. لهذا الغرض ، يمكن استخدام تمارين Pesser و Kegel.
► الجراحة: يعد رفو المهبل الأمامي
قيلة المستقيم
• عادة ما يتطور ثانويا لرضوض الولادة مثل قيلة المثانة. إن الرأي القائل بأن عمليات شق العجان تقلل من الآثار المؤلمة للولادة على قاع الحوض غير مقبولة اليوم ، بل على العكس من ذلك ، فقد ورد أن بضع الفرج الوسيط يزيد من المخاطر. عوامل الخطر الأخرى هي انقطاع الطمث والزيادة المزمنة في الضغط داخل البطن. يعد الضغط المهبلي وامتلاء المستقيم أكثر الأعراض شيوعًا. يمكن ملاحظة الإمساك وسلس البراز في حالات نادرة.
العلاج
► الطبي: نادرًا ما تكون الفرازج المهبلية مفيدة. يمكن اعتبار علاج الارتجاع البيولوجي كعلاج أولي لضعف التغوط.
► الجراحة: يتم إجراء الجراحة في الحالات التي يكون فيها إخلاء المستقيم صعبًا أو يكون الإخلاء اليدوي مطلوبًا. يعد رفو المهبل الخلفي وإعادة بناء الجسم العجاني من أكثر التقنيات الجراحية شيوعًا.
القيلة المعوية
• هي فتق في الصفاق والأمعاء الدقيقة. السبب الأكثر شيوعًا استئصال الرحم السابق. تنزل معظمها بين الأربطة الرحمية العجزية و الحيزالمستقيمي المهبلي. غالبًا ما يصاحب التدلي الكلي. الأعراض الأكثر شيوعًا هي ؛ سلس البول ، مشاكل التغوط (الزحير، الإمساك ، الإسهال ، سلس البراز) ، آلام الحوض ، آلام أسفل الظهر وعسر الجماع.
القيلة المعوية هي الفتق الحقيقي الوحيد بين أنواع ارتخاء الحوض.
العلاج
طبي: يتم تطبيقه على المريضات المسنات عندما تكون الجراحة غير ملائمة لهن. قد تكون الفرزجة المهبلية والسدادات القطنية المهبلية والكريمات المحتوية على الإستروجين أو الكريمات المضادة للجراثيم مفيدة. ينصح بإنقاص الوزن للمرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة.
الجراحي: يمكن إصلاح القيلة المعوية عن طريق البطن أو المهبل. مع التدخل البطني ، يتم طمس كيس القيلة المعوية بواسطة الأربطة العجزية الرحمية واللفافة داخل الحوض (عملية Moschowitz). يمكن إجراء عملية رأب الردبة Mc Call من خلال المهبل.
هبوط الرحم
• هو ترهل عنق الرحم والرحم باتجاه أسفل المدخل نتيجة ضعف الدعامات القمية للأربطة الرئيسية والأربطة الرحمية العجزية. يكون الخطر أعلى في الرحم المنقلب للخلف. يتم الخلط بينه وبين استطالة عنق الرحم في التشخيص التفريقي. بروسيدنسيا procidentia هو بروز الرحم والمهبل بالكامل خارج المدخل.
العلاج
الطبي: إنه نفس الشيء كما في القيلة المعوية.
الجراحي: يجب التخطيط لقرار استئصال الرحم مع مراعاة تفضيل المريضة وعمرها. يمكن تخطيط الجراحة بطرق مختلفة في حالات تدلي المنطقة الأمامية والخلفية والقمية المصاحبة لتدلي الرحم. من بين العمليات المطبقة لهذا الغرض ؛
- جراحات البطن: تثبيت عجزي مهبلي ، تثبيت رحمي عجزي
- جراحات المهبل: التثبيت العجزي الشوكي ، التعليق المهبلي لللفافة داخل الحوض ، التعليق المهبلي الحرقفي العصعصي ، تعليق الرباط العجزي الرحمي ، و رأب الردبة المهبلية ماك كالي
- يمكن اعتبار غلق المهبل (colpocleisis) في المريضات المسنات اللاتي تعانين من مشاكل طبية واسعة النطاق ولسن ناشطات جنسياً.
|
نظام تصنيف تدلي أعضاء الحوض (POP-Q) |
|
|
المرحلة 0 |
لا يوجد هبوط |
|
المرحلة 1 |
المسافة من أدنى نقطة في التدلي إلى غشاء البكارة> 1 سم (فوق
غشاء البكارة) |
|
المرحلة 2 |
المسافة من أدنى نقطة في التدلي إلى غشاء البكارة< 1 سم (أسفل
أو أعلى غشاء البكارة) |
|
المرحلة 3 |
المسافة من أدنى نقطة في التدلي إلى غشاء البكارة> 1 سم (أسفل
غشاء البكارة) |
|
المرحلة 4 |
انقلاب كامل أو شبه كامل للمهبل |