التنشؤ الظهاري العنقي
• من الناحية النسيجية ، CIN (تستخدم بشكل مترادف مع خلل التنسج) هو المصطلح لجميع الشذوذات الظهارية في عنق الرحم وهي آفة محتملة التسرطن. تقريبا جميع CINs تنشأ من منطقة التحول. يأخذ تطور CINs إلى السرطان الغازي من 12-18شهر و حتى عقود.
عوامل الخطر لأمراض عنق الرحم الخبيثة وما قبل الخبيثة
• انتانات فيروس الورم الحليمي البشري عالية الخطورة (خاصة فيروس الورم الحليمي البشري 16 و 18)
• سن متقدم
• الجماع الأول في سن مبكرة (أقل من 16 عامًا)
• انخفاض المستوى الاجتماعي والاقتصادي وانخفاض مستوى التعليم
• تعدد الشركاء الجنسيين أو النساء متعددات الأزواج
• عدد الولادات عالي (الولود)
• التعرض للهرمونات الخارجية.
- استخدام موانع الحمل الفموية المركبة ؛ يزيد من استمرار فيروس الورم الحليمي البشري وتعبير الجينات الورمية.
- التعرض داخل الرحم DES ؛ يتضاعف خطر الإصابة بأمراض عنق الرحم عالية الدرجة.
• التدخين
• البدانة
• أمراض أخرى تنتقل عن طريق الاتصال الجنسي مثل فيروس الهربس البسيط من النوع 2 والكلاميديا. هي عوامل مساعدة لفيروس الورم الحليمي البشري
• كبت المناعة المزمن: الإيدز ومرضى الزرع ومستخدمي مثبطات المناعة
• اضطرابات التغذية: نقص فيتامين أ ، ج ، هـ ، بيتا كاروتين وحمض الفوليك
• العرق: العرق الأسود ، دول أمريكا اللاتينية
• عدم كفاية فحص عنق الرحم
انتان فيروس الورم الحليمي البشري وتكوين الأورام
• أكثر من 99٪ من سرطانات عنق الرحم الحرشفية تحتوي على الحمض النووي لفيروس الورم الحليمي البشري.
- خطر منخفض (لقموم): 6، 11،26،42،43،44،54،55،70،73
- مخاطر عالية (HSIL / سرطان عنق الرحم): 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,58,59,66,68, 73
• تسبب الأنماط المصلية لفيروس الورم الحليمي البشري الورمي إنتاج البروتينات المسرطنة عن طريق الاندماج في الحمض النووي للمضيف. البروتينات الورمية المشفرة بواسطة الجزء الجيني من النوعين الفرعيين من فيروس الورم الحليمي البشري الورمي E6 و E7 تشكل مجمعات مع الجينات المضادة للأورام ، p53 و pRB (بروتين الورم الأرومي الشبكي) ، على التوالي ، وتعطلها.
• فقط عدوى فيروس الورم الحليمي البشري المستمرة هي التي تؤدي إلى عمليات الأورام. العديد من الإصابات بفيروس الورم الحليمي البشري تختفي تلقائيًا في غضون شهر 9-15 شهر ، ولكن يستمر حدوثه أكثر عند المدخنات و مستخدمات موانع الحمل ومن يعانين من سوء التغذية و الأمراض المنقولة بالاتصال الجنسي الجديدة.
• HPV-6 و HPV-11 هما من الجينات الورمية الضعيفة وكثيرا ما يتم ملاحظتهما في اللقمومات. أكثر أنواع فيروس الورم الحليمي البشري المكتشفة في سرطانات عنق الرحم هي 16 و 18 و 45 على التوالي. من بينها ، يتميز HPV-18 بأعلى خصوصية.
لقاحات HPV الوقائية
• يتم تصنيع لقاحات فيروس الورم الحليمي البشري ضد البروتينات القفيصة (كابسيد: الغلاف البروتيني للفيروس) (خاصة L1) وتستخدم تقنية الجسيمات الشبيهة بالفيروس. هذه الجسيمات عبارة عن كبسولات فارغة لا تحتوي على الحمض النووي الفيروسي ولا تحتوي على مستضدات مسرطنة أو مواد معدية. لقاح فيروس الورم الحليمي البشري يحفز المناعة الخلطية. يستخدم الألمنيوم كعامل مساعد في لقاحات فيروس الورم الحليمي البشري.
• هناك ثلاثة لقاحات متوفرة ؛ لقاح ثنائي التكافؤ ولقاح رباعي التكافؤ ولقاح غير متكافئ. بينما توجد جزيئات شبيهة بالفيروس تنتمي إلى فيروس الورم الحليمي البشري 16 و 18 في اللقاحات ثنائية التكافؤ ؛ تحتوي اللقاحات الرباعية التكافؤ على جزيئات تشبه الفيروسات من فيروس الورم الحليمي البشري 6 و 11 بالإضافة إلى فيروس الورم الحليمي البشري 16 و 18. يحتوي اللقاح غير المتكافئ على جزيئات شبيهة بالفيروس من فيروس الورم الحليمي البشري 6 و 11 و 16 و 18 و 31 و 33 و 45 و 52 و 58.
• اللقاحات الرباعية التكافؤ وغير التكافؤية تقلل أيضًا من حدوث ورم الفرج اللقمي و VIN / VAIN المرتبط بفيروس الورم الحليمي البشري. اللقاحات الرباعية التكافؤ وغير التكافؤية لها أيضًا حماية ضد الثآليل التناسلية لدى الرجال.
• يوصى باستخدام اللقاحات بشكل روتيني لدى النساء اللواتي تتراوح أعمارهن بين 9 و 45 عامًا.
• يمكن استخدامه أثناء الإرضاع ولكن لا ينبغي أن يستخدم في النساء الحوامل. يمكن استخدامه أيضًا في مرضى نقص المناعة. النشاط الجنسي السابق ، وتاريخ المرض المرتبط بفيروس الورم الحليمي البشري وإيجابية اختبار فيروس الورم الحليمي البشري ليست موانع للتطعيم.
• تمنع لقاحات فيروس الورم الحليمي البشري معظم السرطانات المرتبطة بفيروس الورم الحليمي البشري ، ولكن نظرًا لأنها لا تمنع جميع أنواع السرطان ، يجب مواصلة فحص سرطان عنق الرحم بعد التطعيم.
الفحص والتشخيص
• مع فحص خلايا عنق الرحم (مسحة) كل 3 سنوات لدى النساء اللواتي تتراوح أعمارهن بين 21 و 30 سنة ؛ بين سن 30-65 ، يوصى بالخضوع للفحص كل 5 سنوات من خلال اختبار مشترك ، حيث يتم فحص HPV DNA و دراسة خلوية لعنق الرحم معًا. نظرًا لأن المسحة عبارة عن اختبار فحص ولا يتم التشخيص ، يتم التشخيص عن طريق أخذ عينة من عنق الرحم مع الفحص بالمنظار في المريضات اللاتي تعانين من نتائج مسحة عنق الرحم المهبلية غير الطبيعية (PAP).
التصنيف
• يتم تقييم المسحات خلويًا وفقًا لنظام Bethesda.
السيتولوجيا الغير طبيعية لعنق الرحم
|
علم الخلايا عنق الرحم غير الطبيعية |
|
|
أ. بين سن 21-24 ؛ كرر اللطاخة بعد سنة واحدة |
ASC-US |
|
إذا كانت نتيجة المسحة غير طبيعية ، يتم إجراء تنظير المهبل. |
|
|
ب. ≥ 25 سنة ؛ يجب إجراء اختبار الحمض النووي لفيروس
الورم الحليمي البشري (اختبار منعكس) ؛ |
|
|
إذا كان فيروس الورم الحليمي البشري DNA سلبي ؛
اختبار مشترك (فيروس الورم الحليمي البشري + مسحة) بعد 3 سنوات |
|
|
إذا كان فيروس الورم الحليمي البشري DNA إيجابي ؛
التنظير المهبلي |
|
|
اختبار HPV DNA غير متوفر أو غير معروف ؛ متابعة اللطاخة
بعد عام واحد |
|
|
في جميع المرضى التنظير المهبلي |
ASC-H |
|
أ. بين سن 21-24 ؛ كرر اللطاخة بعد سنة واحدة |
L-SIL |
|
ب. ≥ 25 سنة ؛ يتم تحديد النهج وفقًا لنتيجة اختبار HPV DNA (اختبار
مشترك). |
|
|
إذا كانت سلبية ؛ بعد عام واحد ، يُفضل
الاختبار المشترك (فيروس الورم الحليمي البشري + مسحة) أو يمكن إجراء التنظير
المهبلي. |
|
|
إذا كانت موجبة ؛ التنظير المهبلي |
|
|
لم
يتم إجراء اختبار DNA لفيروس الورم الحليمي البشري (اختبار
مشترك) أو غير معروف ؛ التنظير المهبلي |
|
|
(أ)
من 21 إلى 24 سنة ؛ التنظير المهبلي (مع تقييم باطن عنق الرحم) |
H-SIL |
|
ب. ≥25 سنة |
|
|
يُفضل التنظير المهبلي (مع تقييم باطن عنق
الرحم) |
|
|
LEEP (راقب و عالج)
مقبول |
|
|
تنظير المهبل + كشط قناة باطن عنق الرحم وخزعة بطانة
الرحم |
AGC |
|
في
المرضى الذين تبلغ أعمارهم 35 عامًا فأكثر ، أو |
|
|
المرضى الذين تقل أعمارهم عن 35 عامًا معرضون لخطر
الإصابة بسرطان بطانة الرحم (نزيف الرحم غير الطبيعي ، انقطاع الإباضة المزمن) |
يجب تكرار الاختبار المشترك بعد عام واحد في المريضات اللائي تبلغ أعمارهن 30 عامًا أو أكثر مع سيتولوجيا سلبي ولكن فيروس الورم الحليمي البشري إيجابي.
يجب تكرار الفحص الخلوي بعد 2-4 أشهر في النساء مع نتيجة سيتولوجيا غير مرضية.
في حالات العدوى بفيروس الورم الحليمي البشري عالية الخطورة ، لوحظ زيادة في مستوى p16 بسبب إنتاج البروتين الورمي E7. لذلك ، يمكن استخدام التلوين المناعي مع p16 كعلامة تفاضلية في عدوى فيروس الورم الحليمي البشري المتحولة. إذا كان التلوين المناعي لـ p16 سالبًا في المرضى الذين يعانون من التشخيص النسيجي لـ CIN II ، فإن خطر التقدم إلى CIN III يكون منخفضًا للغاية.
العلاج
Excision هو الاستئصال الجراحي للأنسجة عن طريق الاستغناء عنها. وهي تختلف عن ablation/ الليزر / الحرق / التبخير ، وهي تقنيات تستخدم مصدر حرارة لتدمير الأنسجة.
العلاجات الإجتثاثية ablative
• من بين طرق العلاج هذه ، العلاج بالتبريد ، الإنفاذ الحراري للتخثير الكهربي
و ليزر ثاني أكسيد الكربون.
الاستطبابات العامة لطرق العلاج الإجتثاثي ablative treatment
1. يجب أن تكون الآفة على عنق الرحم وتكون مرئية بالكامل.
2. يجب مراعاة الوصل الحرشفي العمودي النشط (الجديد) بشكل كامل.
3. السرطان الغازية لا ينبغي أن يكون لها علامات تحذيرية عبر التنظير المهبلي
4. لا يوجد دليل خلوي أو نسيجي على وجود سرطان غازي
5. توافق نتائج الفحص الخلوي و النسيجي
6. لا يوجد دليل على ارتفاع درجة المرض في كشط باطن عنق الرحم
7. لا يوجد اشتباه خلوي أو نسيجي في الأورام الغدية عالية الجودة
العلاجات الاستئصالية excisional
• طرق العلاج هذه تشمل LEEP ، الاستئصال المخروطي ، الاستئصال بالليزر CO2 واستئصال الرحم.
الاستطبابات العامة لطرق العلاج الاستئصالي excisional treatment
1. نتائج خزعة غير متسقة (سلبية أو منخفضة) أو تنظير مهبلي غير كافٍ في المريضات مع نتائج فحص الخلايا عالية الدرجة
2. وجود نتيجة الستولوجيا لصالح ورم - AGC (الخلايا الغدية اللانمطية) أو سرطانة غدية لابدة
3. وجود سرطانة غدية لابدة نسيجيا
4. وجود CIN عالي الدرجة أو غير مصنّف أو ورم غدي في كشط قناة باطن عنق الرحم
5. نكس بعد علاج CIN عالي الدرجة
باستثناء المراهقات، في H-SIL ، إذا لم يكن هناك تدخل في قناة باطن عنق الرحم ، فإن طريقة العلاج التي يجب أن تكون مفضلة أولاً هي LEEP.
استطبابات الإستئصال المخروطي Conization
1. H-SIL
2. AGC و Adenomacarcinoma لابدة
3. عدم القدرة على رؤية حدود الآفة مع التنظير المهبلي
4. عدم رؤية الوصل العمودي الشائكي في التنظير المهبلي
5. كشط قناة باطن عنق الرحم (CIN II-III) الإيجابي من الناحية النسيجية (ECC)
6. تناقضات كبيرة بين علم الخلايا وتنظير المهبل والخزعة
7. الاشتباه في الإصابة بالسرطان الميكروي الغازي خلويا وتنظير المهبل والخزعة
8. عدم استبعاد السرطان عن طريق التنظير المهبلي
الحالات التي يكون فيها استئصال الرحم ضروريًا hysterectomy
1. الأمراض المصاحبة التي قد تتطلب استئصال الرحم (نزيف الرحم باختلال الوظيفة، الورم الليفي ، التدلي ، الانتباذ البطاني الرحمي ، مرض التهاب الحوض ، طلب المريضة للتعقيم) ؛ إنه المؤشر الأكثر شيوعًا.
2. الإصابة بسرطان غازي دقيق
3. الكشف عن CIN III على الهامش الجراحي للمادة المخروطية (في مرضى مختارين)
4. عدم قدرة المريضه على التعاون مع متطلبات العلاج
5. حالات CIN المتكررة عالية الدرجة التي استكملت خصوبتها ، أو المريضات حيث يشار إلى استئصال عنق الرحم المتكرر ولكن مستحيل تقنيًا
6. سرطانة غدية لابدة دون الرغبة في الخصوبة. إنها طريقة العلاج المفضلة وهناك إشارة مطلقة لاستئصال الرحم.
|
تدبير CIN و AGC |
|
|
CIN I |
إذا كانت نتيجة اللطاخة السابقة هي ASCUS أو LSIL ؛ متابعة |
|
CIN II-III |
يجب أن تعالج بإجراءات استئصالية |
|
AGC سرطانة غدية
لابدة AIS |
خزعة عنق الرحم الموجهة بالتنظير المهبلي + كشط قناة
باطن عنق الرحم (ECC) + إذا لم يتم الكشف عن السرطان الغازي
نتيجة لخزعة بطانة الرحم ، فيجب إجراء استئصال مخروطي. |
التدبير أثناء الحمل
► يمكن إجراء التنظير المهبلي إذا لزم الأمر لاستبعاد السرطان الغازي عند النساء الحوامل. يعتبر التنظير المهبلي وخزعة عنق الرحم آمنين أثناء الحمل ، ولكن لا ينبغي إجراء كشط قناة باطن عنق الرحم وخزعة بطانة الرحم.
► يجب تقييم جميع النساء الحوامل فوق سن 21 مثل عامة السكان في وجود لطاخات غير طبيعية. ومع ذلك ، فإنه نهج مقبول لتأجيل تقييم علم الخلايا ASCUS و LSIL حتى 6 أسابيع على الأقل بعد الولادة. يوصى بأخذ خزعة موجهة بالتنظير المهبلي قبل الولادة للنساء الحوامل المصابات بـ HSIL المكتشف في علم الخلايا لعنق الرحم.
► بغض النظر عن مرحلة آفات عنق الرحم داخل الظهارة ، يمكن أن يتأخر العلاج حتى نهاية الحمل بعد استبعاد السرطان الغازي. يجب متابعة النساء الحوامل المصابات بالتشخيص النسيجي لـ CIN 1 دون علاج. يُمنع علاج CIN2 أو CIN3 عن طريق الاستئصال أو الإجتثاث أثناء الحمل. لا يتم علاج الآفات قبل الغزو التي تم اكتشافها أثناء الحمل أثناء الحمل ، ولكن يجب إعادة تقييمها بعد 6 أسابيع من الحمل. قد يحدث التراجع التلقائي بعد الولادة.
سرطان عنق الرحم Cervical cancer
• وهو أكثر أنواع السرطانات النسائية شيوعا.
• إنه الورم الخبيث الذي يتمتع بأكبر فرصة للتشخيص والعلاج المبكر. بالإضافة إلى ذلك ، ساهمت لقاحات فيروس الورم الحليمي البشري في انخفاض معدل الإصابة. لها فترة طويلة قبل الغزو. متوسط عمر ظهور المرض هو 48 عامًا ، وذروتان (35-39 عامًا و60-64 عامًا).
عوامل الخطر
عوامل الخطر للأمراض الخبيثة وما قبل الخبيثة في عنق الرحم
عدوى فيروس الورم الحليمي البشري عالية الخطورة (خاصة فيروس الورم الحليمي البشري 16 و 18)
السن المتقدم
الجماع الأول في سن مبكرة (أقل من 16 عامًا)
انخفاض المستوى الاجتماعي والاقتصادي وانخفاض مستوى التعليم
شركاء جنسيين متعددين أو نساء متعددات الأزواج
رقم تكافؤ مرتفع (تعدد)
التعرض للهرمون الخارجي:
- استخدام موانع الحمل الفموية المركبة ؛ يزيد من استمرار فيروس الورم الحليمي البشري وتعبير الجينات الورمية.
- التعرض داخل الرحم DES ؛ يتضاعف خطر الإصابة بأمراض عنق الرحم عالية الدرجة.
التدخين
البدانة
أمراض أخرى تنتقل عن طريق الاتصال الجنسي مثل فيروس الهربس البسيط من النوع 2 والكلاميديا ؛ هي عوامل مساعدة لفيروس الورم الحليمي البشري
كبت المناعة المزمن. الإيدز ومرضى الزرع ومستخدمي مثبطات المناعة
اضطرابات التغذية. نقص فيتامين أ ، ج ، هـ ، بيتا كاروتين وحمض الفوليك
العرق: العرق الأسود ، دول أمريكا اللاتينية
فحص غير كاف لعنق الرحم
سريريا
• غالبًا ما يظل سرطان عنق الرحم بدون أعراض حتى يحدث المرض في مراحل متقدمة. أكثر أعراض سرطان عنق الرحم شيوعًا هو النزيف المهبلي غير الطبيعي. يمكن أن يكون هذا النزيف بعد الجماع (الأكثر شيوعًا) أو نزيفًا بين الطموث أو ما بعد انقطاع الطمث. غالبًا ما تصاب الأورام الكبيرة بالانتان قبل أن تنزف ويمكن أن تسبب أحيانًا إفرازات مهبلية كريهة الرائحة.
• في أورام المرحلة المتقدمة ، قد تظهر أعراض مثل آلام الحوض ، وأعراض الضغط على الأمعاء أو المثانة ، أو خروج البراز أو البول من المهبل.
الانتشار
غزو مباشر
يمكن أن تنتشر سرطانات عنق الرحم إلى لحمة عنق الرحم والجسم الرحمي والمهبل و بطانة الرحم عن طريق الغزو المباشر.
نقائل لمفاوية
التصريف اللمفاوي لعنق الرحم يصب بشكل رئيسي في الغدد الليمفاوية المجاورة للعنق والعقد الليمفاوية حول الرحم. التصريف اللمفاوي من الغدد الليمفاوية المجاورة للعنق و الرحم يتم تصريفه إلى الغدد الليمفاوية السدادية، والعقد الليمفاوية الحرقفية الداخلية والخارجية الشائعة وأخيراً إلى العقد الليمفاوية المجاورة للأبهر. لا تصيب الغدد الليمفاوية الأربية في المقام الأول.
التصريف اللمفاوي لعنق الرحم
أ) المجموعة الليمفاوية الأولية
1. العقد المجاورة للعنق و الرحم (أول عقدة ليمفاوية مصابة)
2. العقد السدادية
3. العقد الحرقفية الداخلية (الخثلية)
4. العقد الحرقفية الخارجية
5. العقد العجزية
ب) المجموعة اللمفاوية الثانوية
1. العقد الحرقفية الرئيسية
2. العقد المجاورة للأبهري
النقائل الدموية
بشكل متكرر في الكبد ، يليه الرئة والعظام (خاصة الفقرات).
زرع داخل الصفاق
التصنيف النسيجي المرضي لسرطان عنق الرحم
I. الأورام الظهارية:
أ) سرطان الخلايا الشائكة SCC: الأكثر شيوعا هو سرطان عنق الرحم الغازي
1. سرطان الخلايا الكبيرة غير الكيراتينية
2. سرطان الخلايا الكيراتينية الكبيرة
3. سرطان الخلايا الصغيرة
أ. سرطان الخلايا الحرشفية الضعيف التمايز
ب. سرطان الخلايا الصغيرة الكشمي
4. السرطان الثؤلولي: وهو مرتبط بفيروس الورم الحليمي البشري 6 ويرتبط باللقموم.
5. سرطان حليمي (انتقالي)
ب) السرطانة الغدية: هناك زيادة ملحوظة في عدد الشابات و يظهر تطور متعلق بالنبيت الطبيعي.
1. الأورام الغدية المخاطية.
أ. باطن عنق الرحم
ب. معوي
ج. سرطانة غدية مع الحد الأدنى من الانحراف (الورم الخبيث الغدومي) ؛
قد يكون مرتبطًا بمتلازمة بوتز-جيجر
د. سرطانة غدية حليمية غدية زغبية ؛ كثيرا ما لوحظ في الحوامل و مستخدمات COC.
2. سرطان بطانة الرحم الرغدية
3. سرطانة غدية رائقة الخلايا
4. سرطانة مصلية
5. سرطانة غدية وولفية
ج) سرطان عنق الرحم المختلط:
1. سرطان الخلايا الحرشفية الغدي
أ. سرطان الخلايا الرائقة (الخلايا الزجاجية)
ب. السرطان القاعدي الغداني
ج. السرطان الكيسي الغداني (الورم الأسطواني)
د) سرطان الغدد الصماء العصبية
1. سرطان الخلايا الصماوية العصبية الصغيرة
2. سرطان الغدد الصماء العصبية ذو الخلايا الكبيرة
3. الكارسينويد الشاذ
4. الكارسينويد الكلاسيكي. لديه توقعات سير المرض جيدة
II- أورام اللحمة المتوسطة (ساركوما)
1. الساركينوساركوما ؛ وهي الساركوما الأكثر شيوعًا في عنق الرحم.
2. الساركوما العضلية المخططة الجنينية (ساركوما بوتريويد)
3. ساركوما غدية
4. ساركومة عضلية ملساء
5. ساركوما مختلطة الخلايا
III- أورام أخرى
1. الأورام النقيلية:
أ. غالبًا ما يشارك في سرطان بطانة الرحم وسرطان المهبل ، لكن سرطان المهبل نادر جدًا.
ب. أورام في التجويف البريتوني (المبيض، المثانة ، القولون) ؛ ينتشر على طريق الردبة cul de sac.
ج. الصدر
د. المعدة
ل. الكلى
2. لمفوما: هو الأكثر شيوعًا في عنق الرحم في منطقة الأعضاء التناسلية.
3. اللوكيميا
4. سرطان الجلد الخبيث (ميلانوم خبيث)
بينما تم الكشف عن فيروس الورم الحليمي البشري 18 في 50٪ من السرطانات الغدية ، تم اكتشاف فيروس الورم الحليمي البشري 18 في 15٪ من السرطانات الحرشفية.
التقييم
• يتم إجراء التقييم لسرطان عنق الرحم سريريًا.
|
تصنيق فيجو (2018) |
|
|
مرحلة 1 |
سرطان محدود لعنق الرحم بأكمله |
|
1A |
السرطانات الغازية
التي لا يمكن تشخيصها إلا بالميكروسكوب ولها عمق غزو أقل من 5 مم |
|
1a1 |
عمق الغزو <3 مم |
|
1a2 |
عمق الغزو ≥3 مم <5 مم |
|
1B |
السرطانات الغازية لعنق الرحم بعمق غزو محدود (أكبر من
المرحلة IA) يبلغ 25 ملم |
|
1b1 |
عمق الغزو ≥5 مم وحجم الآفة <2 سم |
|
1b2 |
حجم الآفة ≥ 2 سم <4 سم |
|
1b3 |
حجم الآفة ≥4 سم |
|
مرحلة 2 |
الورم السرطاني الذي غزا الرحم ولكنه لم يصل إلى جدار الحوض أو أسفل
ثلث المهبل |
|
2A |
لا يوجد غزو عبر الجدار ، ولكن هناك اصابة في الجزء
العلوي من 2/3 من المهبل |
|
2a1 |
حجم الآفة <4 سم |
|
2a2 |
حجم الآفة ≥ 4 سم |
|
2B |
الأورام مع غزو جداري ولكن لا يوجد اصابة في جدار
الحوض |
|
مرحلة 3 |
انتشر إلى الثلث السفلي من المهبل و / أو انتشر إلى
جدار الحوض و / أو |
|
3A |
السرطان الذي تسبب في حدوث موه الكلية أو خلل في الكلى
و / أو انتشر إلى العقد الليمفاوية في الحوض و / أو المنطقة المجاورة للأبهر |
|
3B |
لا يوجد امتداد لجدار الحوض ، ولكن يوجد امتداد إلى
الثلث السفلي من المهبل |
|
3C |
الامتداد لجدار الحوض و / أو موه الكلية أو خلل في
الكلى. إذا تم اكتشافه مرضيًا |
|
3c1 |
ورم خبيث في العقدة الليمفاوية في الحوض فقط |
|
3c2 |
ورم خبيث في العقدة الليمفاوية المجاورة للأبهر |
|
مرحلة 4 |
أظهرت الأورام السرطانية التي انتشرت إلى خارج الحوض
الحقيقي أو غزوًا للمخاطية في المستقيم
أو المثانة |
|
4A |
ينتشر إلى أعضاء الحوض المجاورة. غزو المثانة و / أو
الغشاء المخاطي للمستقيم (يجب أن يظهر في الخزعة) |
|
4B |
نقائل الأعضاء البعيدة |
الكشف عن الوذمة الفقاعية في المثانة لا يجعل المرحلة IVA ، اصابة الغشاء المخاطي يجب أن تظهر على الخزعة.
اصابة الحيز اللمفاوي الوعائي والانتشار لبطانة الرحم لا يغير من مراحل سرطان عنق الرحم. كمية الانتشار الأفقي للآفة بشكل جانبي إلى عنق الرحم لم تعد تستخدم أيضًا في التدريج.
العلاج
• يمكن تطبيق الجراحة والعلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي والعلاج الكيميائي الإشعاعي في علاج سرطان عنق الرحم.
• نظرًا لأن عمق الغزو مهم في تحديد نوع التدخل الجراحي ، يجب تطبيق الخزعة المخروطية قبل التخطيط للعملية في السرطانات ذات الغزو الدقيق.
• خطر حدوث نقائل على المبيض هو 0.9٪ في المراحل المبكرة من سرطانات عنق الرحم الأصغر من 40 سنة ويمكن الحفاظ على المبايض.
|
نهج العلاج في سرطان عنق الرحم |
|
|
المرحلة 1A1 |
|
|
استئصال مخروطي |
أقل من 3 مم
غزو ، عدم إصابة المنطقة اللمفاوية ، توقع الخصوبة |
|
النوع 1 (خارج الوجه) استئصال الرحم |
أقل من 3 مم
غزو ، لا تدخل حيز الأوعية اللمفاوية ، لا توقع للخصوبة |
|
الاستئصال الجذري لعنق الرحم + خزعة الحوض LND أو خزعة LN الحارسة |
أقل من 3 مم
غزو ، تورط المنطقة اللمفاوية ، توقع الخصوبة |
|
النوع 2 (الجذري المعدل) استئصال الرحم + خزعة الحوض LND أو خزعة LN الحارس |
أقل من 3مم
غزو ، تورط المنطقة اللمفاوية الوعائية ، عدم توقع الخصوبة |
|
المرحلة الأولى 1A2 |
|
|
الاستئصال الجذري لعنق الرحم + خزعة الحوض LND أو خزعة LN الحارسة |
أكبر أو يساوي 3 و أصغر من 5 ملم غزو, الخصوبة متوقعة |
|
النوع 2 (الجذري المعدل) استئصال الرحم + خزعة الحوض LND أو خزعة LN الحارس |
أكبر أو يساوي 3 و أصغر من 5 ملم غزو, الخصوبة متوقعة
لا |
|
المرحلة 1B |
|
|
استئصال جذري / جذري ل عنق الرحم + خزعة LND في الحوض
أو خزعة LN خافرة |
غزو أكثر أو
يساوي 5 ملم و الورم أقل من 2 سم و توقع للخصوبة |
|
النوع 2 (الجذري المعدل) / النوع 111 (الجذري) استئصال
الرحم + خزعة الحوض LND أو خزعة LN الخافرة |
غزو أكثر أو
يساوي 5 ملم و الورم أقل من 2 سم و لا توقع للخصوبة |
|
النوع الثالث (الجذري) استئصال الرحم + LND الحوض |
المرحلة 1B2 (> = 2 سم - <4 سم) |
|
العلاج الكيميائي الأولي (منطقة الحوض) |
المرحلة 1B3 (> = 4 سم) |
|
النوع 3 (الجذري) استئصال الرحم + LND الحوض أو
العلاج الكيميائي الأولي (منطقة الحوض RT) |
المرحلة IIA1 |
|
العلاج الكيميائي الأولي (منطقة الحوض RT) |
المرحلة IIA2 ، 11B ، IIIA |
|
إشعاع كيميائي أولي (حوض واسع واسع المجال RT) |
المرحلة 3B ، IIIC 1 |
|
إشعاع كيميائي أولي (حوض + مجال واسع RT + علاج
كيماوي جهازي) |
المرحلة IIIC2 |
|
العلاج الكيميائي الأولي (الحوض + منطقة واسعة RT) أو توسيع
الحوض |
المرحلة IVA |
|
العلاج الكيميائي الجهازي ± العلاج الإشعاعي (منطقة
الحوض أو المعدلة) |
المرحلة IVB |
استئصال عنق الرحم الجذري Trachelectomy
وهو استئصال عنق الرحم فقط وايضا استئصال جزء من بطانة الرحم والمهبل في حالات سرطان عنق الرحم مع توقع الخصوبة. بشكل عام ، تتم إضافة استئصال العقد اللمفية في الحوض إلى هذه العملية.
الإستطبابات الأكثر شيوعًا لاستئصال عنق الرحم الجذري
• وجود الرغبة في الحفاظ على الخصوبة
• المرحلة؛
► المرحلة IAl من سرطان عنق الرحم مع غزو وعائي لمفاوي واسع
► المرحلة IA2 من سرطان عنق الرحم
► لم يتم ملاحظة سرطان عنق الرحم في المرحلة IBl مع حجم الورم أقل او يساوي 2 سم وتأثر باطن عنق الرحم العلوي في التصوير بالرنين المغناطيسي أو الفحص المجمد
• النوع النسيجي: وجود خلايا حرشفية أو سرطان غدي أو سرطان غدي حرشفي
• عدم وجود نقائل في العقدة الليمفاوية
الانذار
العوامل الإنذارية
1. مرحلة المرض. أهم عامل إنذار
2. اصابة الغدد الليمفاوية. إنه أفضل مؤشر مستقل للبقاء على قيد الحياة.
3. حجم الورم الرئيسي (<2 سم جيد ، 4 سم سيئ). إنه عامل خطر مستقل
4. عمق الغزو (<1 سم جيد ،> 1 سم سيئة) ؛ إنه أهم محدد للنقائل في العقدة الليمفاوية في الحوض و نكسها.
5. انتشار عبر الجدار
6. إصابة الحيز الوعائي الدموي اللمفاوي: قد تكون انذارية لنقائل في العقدة الليمفاوية
7. حالة الهامش الجراحي في المريضات اللاتي تخضعن لعملية جراحية
8. عمر المريضة
• إن إنذار السرطانة الغدية لعنق الرحم أسوأ بكثير من الأورام الحرشفية ، لأن هذه الأورام تنتقل إلى القريب والبعيد في الفترة المبكرة دون أعراض. بالإضافة إلى ذلك ، فإن السرطانات الغدية أكثر عرضة لحدوث نقائل على المبايض.
وأسباب الوفاة في حالات سرطان عنق الرحم
1. يوريميا (50-60٪)
2. الانتان
3. النزيف
النكس
عوامل الخطر لتكرار الإصابة بسرطان عنق الرحم
1. عوامل الخطر المعتدلة
أ. حجم الورم الكبير
ب. عمق غزو انسجة عنق الرحم في الجزء الأوسط أو العميق 1/3
ج. وجود غزو الحيز الوعائي الدموي اللمفاوي
2. درجة عالية من عوامل الخطر
أ. الهامش الجراحي الموجب أو المجاور
ب. العقد الليمفاوية الإيجابية
ج. اصابة عبر الجدار مجهرية
• ينصح باستخدام العلاج الإشعاعي المساعد بعد الجراحة للمريضات اللائي تعانين من عوامل الخطر المتوسطة والعالية.
الحمل وسرطان عنق الرحم
• من بين سرطانات الأعضاء التناسلية ، يعتبر سرطان عنق الرحم أكثر أنواع الأورام الخبيثة شيوعاً أثناء الحمل.
• يجب إجراء اختبار المسحة على جميع النساء الحوامل فوق سن 21 في أول زيارة لهن ، بالإضافة إلى أخذ خزعة مباشرة من الآفات المشبوهة أثناء الفحص. في حالة الاشتباه في وجود HSIL أو سرطان غدي لابد أو ورم خبيث نتيجة اللطاخة ، يجب أخذ خزعة مع التنظير المهبلي.
• إذا تم الإبلاغ عن الإصابة بسرطان غازي دقيق نتيجة للخزعة ، فيجب إجراء عملية استئصال مخروطية لتحديد المرض الغازي بوضوح أو استبعاده. لأن المخروطية سوف تسبب مضاعفات لكل من الأم والجنين . يجب أن يتم ذلك في الثلث الثالث (14-20 أسبوعًا).
• الاستئصال المخروطي علاجي في المريضات اللاتي تعانين من عمق غزو أقل من 3 مم (المرحلة IA1) ، وعدم وجود اصابة وعائية لمفاوية ، وهامش جراحي سلبي نتيجة للتكون المخروطي. يمكن قبول الولادة المهبلية عند الأوان في المريضات اللاتي تعانين من هوامش جراحية سلبية.
• في حالات الحمل المصابة بسرطان عنق الرحم في المرحلة IA2 والغزو الإيجابي اللمفاوي ، يجب أن تتبع حالات الحمل من سرطان عنق الرحم المرحلة IA1 عند تمام الحمل أو نضوج رئوي متبوعًا بعملية قيصرية مع شق كلاسيكي يليه استئصال الرحم من النوع 2 (استئصال الرحم الجذري المعدل) + تسليخ العقدة الليمفاوية الحوضية.
• في حالات السرطانة الغازية ، لأن الحمل قد يؤثر سلبًا على الإنذار ، يتم تطبيق العلاج اللازم للمرحلة فورًا دون مراعاة الجنين قبل الأسبوع الرابع والعشرين من الحمل. في حالات السرطان الغازي مع الحمل أسبوع فوق 24 حتى يحدث نضوج الرئة (الأسبوع 34) تليها عملية قيصرية ويتم تطبيق العلاج اللازم للمرحلة بعد الولادة.
نظرًا لأن الولادة المهبلية في السرطانات الغازية تزيد من خطر التكرار ، يجب أن تكون طريقة الولادة المخططة عملية قيصرية.