مطهرات الأدوات و الأسطح هكزانيوس و سورفانيوس

البلوغ

• البلوغ هو الفترة الانتقالية من الطفولة إلى سن الرشد عندما تصل الغدد التناسلية إلى إمكانات الغدد الصماء والإنجابية. إنها الفترة التي تبدأ فيها الصفات الجنسية الثانوية في التطور واكتساب الخصائص الجنسية والإنجابية.

• متوسط ​​سن دخول الفتيات 8-13 سنة ، 9-14 سنة للأولاد. تستغرق عملية تطوير البلوغ حوالي 4.5 سنوات عند الفتيات.

• العوامل المؤثرة في بداية سن البلوغ:

► إن أهم محددات بداية سن البلوغ هو التركيب الجيني.

► من ناحية أخرى ، يلعب الموقع الجغرافي والتعرض للضوء (الميلاتونين) والسمنة والحالة الصحية العامة والحالة التغذوية والعوامل النفسية دورًا أيضًا في سن البلوغ.

• تأثير الوزن الكلي للجسم وتكوين الجسم على عمر الحيض:

► في فترة الحيض يجب أن تصل نسبة الدهون في الجسم إلى 17٪.

ينظم اللبتين ، الذي تفرزه الأنسجة الدهنية ، سلوكيات الأكل وتوازن الطاقة من خلال العمل على الخلايا العصبية للجهاز العصبي المركزي. في سن البلوغ ، تزداد مستويات اللبتين عند الأولاد والبنات.

المرضى الذين يعانون من مرض فقدان الشهية العصبي ، والذين تكون أنسجتهم الدهنية وإفراز اللبتين منخفضين ، والذين يمارسون الرياضات الثقيلة يتأخر الطمث لديهم. 

الفتيات المصابات بالدورة المبكرة لديهن مستويات عالية من اللبتين.

• تبدأ الغدة النخامية الأمامية في التكون في الأسبوع الرابع إلى الخامس من الحمل وفي الأسبوع العاشر إلى الثالث عشريتم تأسيس العلاقة الوعائية بين الغدة النخامية والمهاد.

• يبدأ إفراز هرمون GnRH من منطقة الوطاء للجنين في الأسبوع 10 ، ومن الغدة النخامية في الأسبوع 10-13. يبدأ إفراز FSH و LH في غضون أسابيع. تبلغ مستويات FSH-LH ذروتها في 20-23 أسبوعًا من حياة الجنين. بعد هذا الأسبوع من الحمل ، تظهر حساسية مفرطة للستيرويدات وتزداد هذه الحساسية وتصل إلى ذروتها في أواخر الطفولة. حتى هذه الفترة ، يتم قمع gonadotropins بواسطة الستيروئيدات.

• ارتفاع الستيروئيدات المشيمي هو سبب الكبت في الحياة الجنينية .

•نظرًا لسحب الستيروئيدات المشيمية من المحيط مع الولادة، لوحظ زيادة في gonadotropins. في حين أن هذه الزيادة تحدث في الغالب في FSH عند الفتيات في فترة ما بعد الولادة ، إلا أن LH لا يظهر زيادة كبيرة.

• بعد هذا الارتفاع بعد الولادة ، يبدأ تثبيط الجونادوتروبين وتنخفض الجونادوتروبين إلى أدنى مستوياتها عند عمر 1-2 سنة. تستمر فترة الكبت هذه حتى عمر 8-10 سنوات على الأقل وتسمى gonadostat.

• الآلية المسؤولة عن gonadostat هي فرط حساسية الجهاز تحت المهاد النخاعي لمستويات منخفضة للغاية من هرمون الاستروجين في مرحلة الطفولة المبكرة.

• ستيرويدات الغدد التناسلية ليست مسؤولة عن الجونادوستات لأن نفس القمع يحدث في الأفراد المصابين بخلل تكوين الغدد التناسلية.

التغيرات الهرمونية عند البلوغ

• تحدث التغيرات الهرمونية قبل التغيرات الجسدية في تطور البلوغ. في سن الثانية تقريبًا ، يبدأ إفراز الأندروجين الكظري ، DHEA و DHEA-S. يزيد مقدار الإفراز (الكظر) في سن 7-8 سنوات ويستمر على هذا النحو حتى سن 13-15. الزيادة في هرمون (DHEAS) هي أفضل علامة على عنفوان الكظر.

• من بين هرمون الاستروجين الذي يبدأ في إطلاقه بعد عامين من الأندروجينات ، بينما يكون الإسترون هو السائد قبل البلوغ ، تزداد نسبة الاستراديول إلى الإسترون تدريجيًا خلال فترة البلوغ. هذا يكشف عن أهمية استراديول في نضج الطفلة.

• عند الفتيات ، يزداد إفراز الإستراديول من المبيض بشكل مطرد طوال فترة البلوغ. تحدث زيادة استراديول أولاً خلال النهار ، لكن المستوى الأساسي يرتفع أثناء النهار والليل. يزيد الإسترون من المبيض والمحيط أيضًا أثناء البلوغ والإستواء في منتصف البلوغ. لهذا السبب ، تنخفض نسبة El / E2 تدريجيًا عند سن البلوغ.

• البلوغ؛ يبدأ بإنهاء gonadostat  نتيجة لانخفاض حساسية نظام الغدة النخامية للستيرويدات الجنسية ، وقمع GnRH نتيجة اختفاء تأثير التلقيم الراجع (-).

• يعتبر Kispeptin وسيطًا مهمًا في تنظيم إفراز GnRH ولا يحدث البلوغ في حالة حدوث طفرة. يعتبر Neurokinin B مسؤولاً أيضًا عن ظهور سن البلوغ ، مثل cispeptin.

• تبدأ نبضات GnRH أولاً في الليل أثناء النوم ويحدث إطلاق FSH-LH ليلاً. ثم يتم توزيعه على مدار 24 ساعة. مع زيادة الجونادوتروبين ، يبدأ صنع استراديول  من الغدد التناسلية (gonadarch عنفوان الأقناد).

• في بداية سن البلوغ ، مع إفراز الجونادوتروبين ، يبدأ إفراز هرمون النمو بتأثير زيادة الإستروجين. تزداد مستويات هرمون النمو عند الفتيات مع سن البلوغ ، وتصل إلى الحد الأقصى خلال فترة الحيض ، ثم تنخفض.

• مع تأثير زيادة هرمون النمو ، تزداد أيضًا مستويات IGF-1. بعد البلوغ ، ينخفض ​​إلى مستوى ما قبل البلوغ ، على الرغم من أن ستيروئيدات الأقناد مرتفعة. هرمون النمو و IGF لهما تأثيرات كبيرة على التغيرات في تكوين الجسم التي تحدث في سن البلوغ.

• أول مؤشر على اقتراب تطور سن البلوغ هو ظهور حب الشباب خلف قمة الأنف والصيوان.

مراحل البلوغ

• على الرغم من أن أول علامة على سن البلوغ هي النمو المتسارع ، فإن أول تغيير ملحوظ في سن البلوغ هو نمو الثدي.

• في حين أن التغييرات في سن البلوغ المتماثل الجنس متوافقة مع بنية الجنس المظهرية للفرد. في سن البلوغ بين الجنسين ، تسود السمات المظهرية للجنس الآخر.

► يبدأ في الفتيات قبل الصبيان بعامين ويبلغ ذروته بعد عامين من بداية نمو الثدي. يحدث استطالة من 6-11 سم في الطول.

► هذه الفترة تعتمد على هرمون النمو ، IGF-1 ، هرمون الاستروجين الأقناد ، أندروجينات الغدة الكظرية. الأستروجين هو أهم محفز في فترة البلوغ عند كلا الجنسين.

Thelarche النهود المبكر (10 سنوات)

يبدأ نمو الثدي عادة في سن العاشرة (٨-١٣) وينتهي بعمر ١٤ سنة تقريبا.

يتشكل Thelarche من تأثير استروجين المبيض والبروجسترون. يبدأ الإستروجين في نمو الثدي وفي السنوات التالية ، يتحول الثدي إلى شكل بالغ مع تأثير البروجسترون.

Pubarche  (نمو شعر العانة) (10-11 سنة)

► يؤدي زيادة إفراز الأندروجين الكظري إلى ظهور شعر العانة والإبط. Pubarche هو الاسم المحدد الذي يطلق على نمو شعر العانة.

يبدأ شعر العانة بالنمو بعد 6-12 شهرًا من Thelarche . بعد عام واحد ، يحدث نمو شعر إبطي.

Menarche  بدء الإحاضة (13 سنة)

► هو أول نزيف في الدورة الشهرية ويحدث بتأثير زيادة هرمون الاستروجين. يحدث هذا عادة بين سن 10-16.

في البداية ، تكون الأكياس غير إباضة. ومع ذلك ، يحدث التبويض بعد 1-1.5 سنة على أقرب تقدير. خلال هذه الفترة ، يمكن رؤية نزيف غير منتظم عند الفتيات.

يتم التعبير عن نمو الثدي ونمو شعر العانة في مراحل تانر.

اضطرابات تطور البلوغ

Precocious Puberty البُلوغُ المُبَكِّر 

• هي حالة حدوث أي تغيرات في البلوغ قبل سن 8 سنوات. إنه أكثر شيوعًا عند الفتيات 20 مرة.

- السبب الأكثر شيوعًا للبلوغ المبكر هو الأسباب (البنيوية) مجهولة السبب (90٪).

- الحالات التي تقل أعمارهم عن 4 سنوات عادة ما تكون مصابة بأمراض الجهاز العصبي المركزي.

البلوغ المبكر المركزي (الحقيقي) 

► Hypothalamic GnRH يزيد من إفراز الغدد التناسلية قبل الأوان ويبدأ في إنتاج سترويدات المبيض الجنسية.

► المسببات

0 مجهول السبب

0 أسباب تحت المهاد

- أورام الوطاء

• ورم هامارتوما (الأكثر شيوعًا): ينتج GnRH نابضًا.

- التشوهات الخلقية:

■ استسقاء الرأس ، تضيق القحف ، الخراجات العنكبوتية ، خلل التنسج الحاجز البصري

- الآفات الارتشاحية (كثرة المنسجات لخلايا لانجرهانز)

- العلاج الإشعاعي والكيميائي

- الرضوض

- الالتهابات

• أهم تأثير طويل الأمد للمرض هو قصر القامة. هؤلاء الأطفال أطول من أقرانهم لفترة قصيرة ، لكنهم يظلون أقصر (أقل من 152 سم) لأن خط المشاشية ينغلق مبكرًا.

البلوغ المبكر المحيطي (الكاذب)

► يحدث بسبب الإفراط في إفراز الستيرويدات الجنسية الذاتية بشكل مستقل عن GnRH تحت المهاد أو بسبب الهرمونات الجنسية الخارجية.

► المسببات

0 كيسات وأورام الغدد التناسلية

- أورام الخلايا الحبيبية-القرابية (الأكثر شيوعًا)

- أورام الحبل الجنسي التناسلي

- ورم أرهينوبلاستوما (مِذْكاروم أو الورم المُذَكّر)

- الورم المسخي

- كيسات المبيض الوظيفية الصغيرة. قد تسبب البلوغ المبكر العابر.

0 متلازمة ماكيون أولبرايت: يوجد خلل التنسج الليفي متعدد الاستاتيك في العظام + بقع قهوة بالحليب على الجلد + ثالوث البلوغ المبكر المستقل عن GnRH. يترافق مع فرط نشاط الغدد الصماء (كيس المبيض الوظيفي ، فرط نشاط الغدة الدرقية ، فرط الكورتيزول ، فرط برولاكتين الدم ، ضخامة النهايات ، فرط نشاط جارات الدرق).

0 تضخم الغدة الكظرية الخلقي (السبب الأكثر شيوعًا للبلوغ المبكر بين الجنسين)

0 أورام الغدة الكظرية (الغدوم ، السرطان)

0 أورام الغدد التناسلية خارج الرحم.

- أورام منتشة منتبذة (أورام صنوبرية)

- سرطان المشيمة

- ورم عابي

- ورم أرومي كبدي

0 الاستروجين الخارجي / تناول الأندروجين

0 متلازمة الأروماتاز ​​الشديدة

0 مقاومة الجلوكوكورتيكويد

0 قصور الغدة الدرقية الأولي

في حالة قصور الغدة الدرقية على المدى الطويل ، قد تؤدي زيادة هرمون TSH إلى البلوغ المبكر عن طريق تحفيز إفراز هرمون FSH.

قصور الغدة الدرقية البدئي هو السبب الوحيد للبلوغ المبكر مع تأخر في عمر العظام.

التشخيص التفريقي للبلوغ المبكر

► تتمثل الخطوة الأولى في فحص ما قبل البلوغ في قياس مستويات الجونادوتروبين القاعدية (FSH ، LH).

► يتم إجراء اختبارات وظائف الغدة الدرقية لاستبعاد قصور الغدة الدرقية الأولي (TSH، T4).

► في حالة الكشف عن مستويات LH المرتفعة (والتي قد تتفاعل في الواقع مع hCG) ، ينبغي النظر في الأورام المفرزة للموجهة القندية.

► في حالات انخفاض أو مستوى البلوغ للكشف عن gonadotropin ، هرمون الاستروجين في حالات البلوغ المبكر المتساوي الجنس ؛ يجب قياس الأندروجينات في حالات البلوغ المبكر بين الجنسين.

► يجب أن تشير زيادة مستويات الإستروجين إلى وجود ورم يفرز هرمون الإستروجين.

► يجب أن تشير زيادة مستويات هرمون التستوستيرون إلى وجود ورم يفرز الأندروجين. يجب مراعاة تضخم الغدة الكظرية الخلقي في حالة زيادة مستويات DHEA-5 و 17a-OHP.

► يعد التصوير بالموجات فوق الصوتية للبطن ، والتصوير المقطعي المحوسب ، والتصوير بالرنين المغناطيسي مهمًا لتشخيص الأمراض في المبيض والغدة الكظرية.

► إذا كان مستوى الإستروجين متوافقًا مع تطور البلوغ ، فيجب فحص الجهاز العصبي المركزي باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المحوسب.

► يجب تحديد عمر العظام في الحالات.

► يمكن استخدام اختبار تحفيز هرمون GnRH للتمييز بين التثدي المبكر وبين البلوغ المسبق (مركزي أو طرفي). إذا زاد LH بأكثر من 15 مللي وحدة دولية / مل بعد إعطاء 100 ميكروغرام من GnRH ، فهذا يعني البلوغ المبكر المعتمد على GnRH.

علاج البلوغ المبكر

أغراض علاج البلوغ المبكر:

0 تشخيص وعلاج أمراض داخل الجمجمة

0 وقف التطورحتى سن البلوغ الطبيعي

0 لمنع قصر القامة

0 لتقديم علاج داعم للمسببات

► في الحالات المجهولة السبب ، يتم استخدام نظائر GnRH لإيقاف التطور حتى سن البلوغ. مع هذه ، يتم قمع FSH-LH وينخفض ​​الإستراديول إلى أقل من 10 بيكوغرام / مل. وهكذا ، يتوقف النمو حتى يتطور البلوغ وانقطاع الطمث. عند بلوغ سن البلوغ ، يتوقف العلاج ويستمر النمو.

► فولفيسترانت ، أحد مضادات مستقبلات الاستروجين النقي ، واعد في علاج متلازمة ماكيون أولبرايت.

منبهات GnRH ليس لها مكان في علاج مرحلة البلوغ الكاذب المحيطي.

البلوغ تاردا (تأخر البلوغ)

• تأخر البلوغ:

► عدم وجود خصائص جنسية ثانوية في سن 13 ، أو

► غياب الدورة الشهرية عند سن 15 أو

► غياب الدورة الشهرية حتى بعد 5 سنوات من بداية تطور البلوغ.

• يظهر أكثر عند الذكور.

• السبب الأكثر شيوعًا لتأخر البلوغ هو التأخير البنيوي. يجب استبعاد الأسباب الأخرى قبل وضع هذا التشخيص.

مسببات تأخر البلوغ

أ- قصور الأقناد مفرط الموجهة القندية (FSH / LH> 30 mIU / mL) %43

1. خلل تكوين الغدد التناسلية (بخلاف البنيوي، فهو السبب الأكثر شيوعًا لتأخر البلوغ)

أ. متلازمة تيرنر (الأكثر شيوعًا)

ب. 46.XX خلل تكوين الغدد التناسلية النقي

ج. 46 ، XY خلل تكوين الغدد التناسلية النقي (متلازمة سوير)

د. فشل الغدد التناسلية المبكر في المريضات اللاتي لديهن تطور مبايض طبيعي

ب- قصور الأقناد مع نقص الموجهة القندية (FSH / LH <10 ميكرو / مل) 31%

1. التأخير الفسيولوجي (البنيوي)

2. نقص الجونادوتروبين المعزول

 أ- متلازمة كالمان

ب - متلازمة برادر - لابهارت - ويلي 

ج - متلازمة لورانس مون بارديت بيدل

3. مرض السكري الكاذب

4. آفات منطقة ما تحت المهاد والغدة النخامية

أ. الورم القحفي البلعومي (الورم الأكثر ارتباطًا بالبلوغ المتأخر.)

ب. أورام الغدة النخامية (ورم برولاكتيني)

5. اضطرابات الإرتشاح

أ. كثرة المنسجات من نوع خلية لانجرهانز

ب. مرض هاند شولر كريستيان

6. التعرض للإشعاع CNS

7. الأمراض المزمنة الخطيرة وسوء التغذية

أ. الداء الزلاقي

ب. مرض كرون

ج. فقر الدم المنجلي

د. التليّف الكيسي

8. فقدان الشهية العصبي  Anorexia nervosa (القمه العصابي)

9. انقطاع الحيض الوطائي الشديد

10. العوامل المثبطة لمضادات الفوسفور و GnRH (المؤثرات العقلية والمواد الأفيونية)

11. قصور الغدة الدرقية الأولي

12. متلازمة كوشينغ

13. استخدام العلاج الكيميائي (وخاصة العوامل المؤلكلة)

ج- قصور الغدد التناسلية نورموجونادوتروبيك طبيعي الموجهة القندية (FSH / LH 10-30 ميكرو / مل) 26%

1. رتق غشاء البكارة (الاضطراب التشريحي الأكثر شيوعًا وحده في سن البلوغ)

2. عدم تكوين مولر (متلازمة RKMH)

3. الحاجز المهبلي المستعرض

يتم التعامل مع تشخيص وعلاج تأخر البلوغ مثل انقطاع الطمث الأولي.

• أهم نقطة في تقييم تأخر سن البلوغ هي السوابق والفحص البدني ، الذي يركز على النمو. يجب استبعاد الأمراض المزمنة.

• يجب فحص مستويات هرمون FSH والبرولاكتين في حالات تأخر البلوغ اللاتي لم يطورن خصائص جنسية ثانوية. يجب أيضًا تقييم عمر العظام لدى هؤلاء المريضات.

• يجب إجراء تحليل النمط النووي في حالات تأخر البلوغ مع ارتفاع هرمون FSH.

تطوير البلوغ غير المتزامن

إنها حالة عدم اتباع الترتيب الطبيعي لتطور البلوغ. يوجد نمو للثدي حتى مرحلة تانر 3 غير متناسب مع كمية شعر العانة والإبط.

إن حساسية الأندروجين هي المثال الأكثر تميزًا.

البلوغ متغاير الجنس

 تطوير خصائص الجنس الآخر أثناء البلوغ الطبيعي.

أسباب البلوغ متغاير الجنس:

• متلازمة المبيض المتعدد الكيسات (PCOS) (السبب الأكثر شيوعًا)
• شكل غير كلاسيكي من تضخم الغدة الكظرية الخلقي
• الشعرانية مجهولة السبب
• خلل تكوين الغدد التناسلية المختلط
• متلازمة ريفنشتاين
• نقص إنزيم اختزال 5 الفا
• متلازمة كوشينغ
• أورام تفرز الأندروجين