• العقم هو غياب الحمل على الرغم من مرور عام على الجماع غير المحمي. اللاتي لم يسبق لهن حمل من قبل يطلق عليه عقم أولي ، و اللاتي لديهن حمل واحد على الأقل ، سواء نتج عنها ولادة حية أم لا ، يطلق عليهم عقم ثانوي. الأزواج الذين يمكنهم الحمل بعد 12 شهرًا يطلق عليهم اسم ضعيف الخصوبة subfertile.
• القابلية للحمل Fecundability: تبلغ احتمالية حدوث الحمل في دورة طمث غير محمية 20٪ للنساء دون سن 35 عامًا. تقل الخصوبة مع تقدم المرأة في العمر.
• الخصوبة Fecundity: غير المحمية هو احتمال حدوث ولادة حية في دورة شهرية واحدة وتكون أقل من الخصوبة.
• العمر هو أهم مؤشر على النجاح في كل من تقنيات الإنجاب التلقائية والمُساعدة. يتناقص احتياطي المبيض مع تقدم العمر. يرجع الانخفاض في الخصوبة مع تقدم العمر في الغالب إلى انخفاض عدد البويضات.
• 90٪ من الأزواج ينجبون خلال عام واحد. في 7.4٪ من الأزواج في سن الإنجاب ، يعتبر العقم مشكلة صحية.
أسباب العقم
1. عامل الذكر ---------------------------------------- ► 25٪
2. عامل التبويض ------------------------------------- ► 27٪
3. عامل البوق / الرحم -------------------------------- ► 22٪
4. عوامل أخرى -------------------------------------- ► 9٪
5. العقم غير المفسر -----------------------------------► 17٪
تقييم مبدئي
• القصة والفحص البدني: يجب على كلا الزوجين إجراء التقييم الأولي.
• تحليل السائل المنوي: وهو أول فحص يتم إجراؤه لجميع الأزواج المصابين بالعقم.
• التحقيق في احتياطي المبيض والتبويض
• التحقق من انسداد البوق وتجويف الرحم: HSG هو أحد الاختبارات الأولية التي يجب القيام بها.
بسبب القيمة التشخيصية المنخفضة لاختبار ما بعد الجماع ، لا يتم استخدامه كطريقة تشخيصية قياسية في التحقق مع الأزواج المصابين بالعقم.
|
المسببات |
التقييم |
|
عامل التبويض |
قياس البروجسترون في المصل منتصف الطور اللوتيني |
|
استخدام مجموعات التبويض |
|
|
قياس FSH لليوم الثالث (±) E2 |
|
|
قياس AMH (±) |
|
|
قياس TSH و PRL و الأندروستينديون (±) |
|
|
عد الجُرَيباتُ الغارِيَّة بواسطة الموجات فوق
الصوتية (±) |
|
|
مخطط درجة حرارة الجسم القاعدية (±) |
|
|
عامل البوق / الحوض |
تصوير الرحم |
|
تنظير البطن + تصوير البوق عبر الأصبغة |
|
|
عامل الرحم |
تصوير الرحم و البوق |
|
التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل / التصوير
بالموجات فوق الصوتية (تصوير بالموجات فوق الصوتية بالتسريب بالمحلول الملحي) |
|
|
التصوير بالرنين المغناطيسي (±) |
|
|
تنظير الرحم (±) تنظير البطن |
|
|
عامل ذكوري |
تحليل السائل المنوي |
عقم الذكور
• في حين أن عامل الذكور وحده هو سبب 25٪ من العقم ، لوحظ عامل الذكور في حوالي 50٪ من الأزواج المصابين بالعقم. يحدث تكوين الحيوانات المنوية في الأنابيب المنوية للخصيتين. خلايا سيرتولي وخلايا ليديج موجودة هنا. تخضع الخصيتان لسيطرة الهرمون اللوتيني و FSH اللذين يفرزان من الغدة النخامية. يحفز LH تخليق هرمون التستوستيرون في خلايا Leydig ، ويحفز FSH تخليق الإنهيبين في خلايا سيرتولي.
• يحفز هرمون FSH وهرمون التستوستيرون تكوين الحيوانات المنوية في الأنابيب المنوية. تتحول الحيوانات المنوية غير الناضجة إلى خلايا منوية نتيجة الانقسام الاختزالي، والتي تتحول بدورها إلى أجنة منوية تحتوي على كروموسومات أحادية الصيغة الصبغية عن طريق الانقسام الاختزالي. هذه تمر في البربخ وتنضج في فترة 2-6 أيام ، وتصبح الحيوانات المنوية أكثر قدرة على الحركة.
• تتحول الحيوانات المنوية إلى حيوانات منوية ناضجة في 64-74 يومًا. عن طريق القذف ، تُطرد الحيوانات المنوية الناضجة مع افرازات من الأسهر والبروستات والحويصلة المنوية والغدد البصلية الإحليلية. عندما يفرز السائل المنوي ، فهو خليط هلامي من الحيوانات المنوية والبلازما المنوية. يخضع السائل المنوي لعملية تسييل خلال 20-30 دقيقة بسبب الإنزيمات المحللة للبروتين فيه.
• عادة لا تمتلك الحيوانات المنوية في السائل المنوي القدرة على الإخصاب. لهذا ، من الضروري أن يكون هناك مقدرة وتفاعل أكروسوم أو الجسم الطرفي. الجسيم الطرفي هو الجزء الأمامي من رأس الحيوانات المنوية ، وهو ما يعادل جسم جولجي. يصنع ثقبًا في المنطقة الشفافة حول البويضة بإنزيماتها الحالة. يسمى حدوث بعض الأحداث البيوكيميائية والكهربائية على غشاء السطح الخارجي للحيوانات المنوية بالسعة capacitation و الذي يحدث في عنق الرحم والبوق.
• بعد القصة والفحص البدني ، يتم إجراء تحليل السائل المنوي القاعدي (الحجم ، التركيز ، الحركة ، الشكل). يجب إجراء مخطط الحيوانات المنوية بعد 2-3 أيام من الامتناع عن ممارسة الجنس.
تحليل السائل المنوي
عدد الحيوانات المنوية ------------------------------------------► ≥ 15 مليون / مل
القدرة على الحركة ---------------------------------------------► ≥ 32٪ تقدمية، 40٪ من الحركة الكلية
مورفولوجيا (معيار ستريك) ----------------------------------- ► ≥ 4٪ مورفولوجيا طبيعية
الكريات البيض ----------------------------------------------- ► < 1 مليون / مل
رد فعل مناعي أو مضاد جلوبيولين مختلط----------------------- ► < 50٪
درجة الحموضة ---------------------------------------------► ≥ 7.2
خلية مستديرة -------------------------------------------------► <5 مليون / مل
► انعدام المني Aspermia (عدم القذف) ؛ إنه غياب السائل المنوي.
► فقد النطاف Azoospermia: عدم وجود الحيوانات المنوية في السائل المنوي. السبب الرئيسي لانعدام النطاف في الخصية هو قصور الغدد التناسلية. السبب الأكثر شيوعًا لانعدام النطاف التالي للخصية هو عملية قطع القناة الدافقة السابقة. 15-20٪ من الرجال المصابين بالعقم يعانون من فقد النطاف.
► قلة النطاف Oligozoospermia: انخفاض عدد الحيوانات المنوية. إذا كان إجمالي عدد الحيوانات المنوية المتحركة التقدمية أقل من 5 ملايين / مل ، فهذا يعني قلة النطاف الشديدة.
► نقص حركة النطاف Asthenozoospermia: انخفاض حركة الحيوانات المنوية.
► شكل غير طبيعي للنطاف Teratozoospermia: إنها زيادة في الحيوانات المنوية ذات التشكل غير الطبيعي. الميزة الأكثر أهمية لمعايير Kruger strick هي أن هناك علاقة بين نسبة الحيوانات المنوية التي تم تقييمها على أنها طبيعية ونتائج التلقيح الاصطناعي.
► موت النطاف في السائل المنوي أونَكْرُوزوسبيرميا Necrozoospermia: هو أن جميع الحيوانات المنوية هامدة وغير متحركة.
► زيادة الكريات البيض Leukocytospermia: زيادة عدد الكريات البيض في السائل المنوي.
• بالإضافة إلى ذلك ، يجب الإبلاغ عن الخلايا الأخرى غير الحيوانات المنوية في تحليل السائل المنوي. يمكن أن تكون هذه الخلايا خلايا ظهارية أو خلايا مستديرة (خلية جرثومية غير ناضجة أو كريات بيضاء) أو رؤوس أو ذيل الحيوانات المنوية المعزولة. تظهر الخلايا المنتشة غير الناضجة تلفًا في الخصية ، بينما تظهر الكريات البيض التهابًا. أكثر الكائنات الحية الدقيقة المستعمرة شيوعًا هي المتدثرة الحثرية Chlamydia trachomatis ، المُيَوِّرَةُ الحالَّةُ لليُوريا Ureaplasma urealyticum ، والميكوبلازما البشرية Mycoplasma hominis.
• تحتوي الحيوانات المنوية على مستضدات عالية، وفي حالة تلف حاجز الدم في الخصية بسبب قطع القناة الدافقة أو التواء الخصية أو العدوى أو الرض، تتطور الأجسام المضادة ضد الحيوانات المنوية على الفور. الأجسام المضادة للحيوان تقلل من معدل الحمل
• وجود حيوانات منوية trembling في مخطط الحيوانات المنوية ولكنها غير قادرة على التحرك للأمام يشير إلى تكوين الأجسام المضادة. ليس من الضروري البحث عن هذه الأجسام المضادة في دم الرجل أو المرأة. ما يهم هو ما إذا كان هناك أجسام مضادة للحيوانات المنوية في مخاط عنق الرحم أو السائل المنوي. يستخدم اختبار رد الفعل المناعي واختبار التراص المختلط (اختبار MAR للحيوانات المنوية) للتشخيص.
• تشير درجة الحموضة للحيوانات المنوية <7 مع الحجم المنخفض إلى انسداد قناة القذف أو عدم وجود الأسهر.
المسببات
أسباب العقم عند الذكور
2. السائل المنوي غير الطبيعي مجهول السبب -------------26.4٪
3. دوالي الخصية --------------------------------------- 12.3٪
4. الانتانات -------------------------------------------- 6.6٪
5. العوامل المناعية --------------------------------------3.1٪
6. الأسباب الخلقية ---------------------------------------2.1٪
7. العجز الجنسي ----------------------------------------1.7٪
8. أسباب الغدد الصماء -----------------------------------0.6٪
الأسباب الأكثر شيوعًا لعقم الذكور هي السائل المنوي غير الطبيعي مجهول السبب و دوالي الخصية.
• في الرجال ، يرتبط قصور الغدد التناسلية بفقدان النطاف في الخصية. يمكن أن تكون هذه الحالة وراثية (متلازمة كلاينفيلتر ، الحذف الصغير في الكروموسوم Y) ، مكتسبة (الإشعاع ، العلاج الكيميائي ، التواء الخصية أو التهاب الخصية النكافي) و تطوري (الخصية المعلقة).
• تم الكشف عن الحذف الدقيق لكروموسوم Y في 10-20٪ من حالات فقد النطاف مجهول السبب أو قلة النطاف الشديدة. في الذراع الطويلة لكروموسوم Y ، قد يكون هناك حذف صغير في مناطق AZF (عامل فقد النطاف) a (القريبة) ، AZF-b (المركزية) ، مناطق AZF-c (البعيدة).
• بينما يمكن العثور على الحيوانات المنوية في خزعات الخصية في حالة 47، XXY كلاينفلتر ، فمن غير المحتمل أن توجد خلايا الحيوانات المنوية في خزعات الخصية ، خاصة في حالات الحذف الصغير في مناطق AZF-a و AZF-b. يتمتع الحذف الصغير لمنطقة AZF-c بإنذار أفضل.
الأدوية التي يمكن أن تسبب العقم عند الذكور
سلفاسالازين
ميثوتريكسات
نتروفورانتوئين
كولشيسين
العلاج الكيميائي
تلك التي تعطل القذف
حاصرات ألفا
مضادات الاكتئاب
فينوثيازينات
مثبطات الغدة النخامية
حقن التستوستيرون
نظائر GnRH
تلك التي تسبب ضعف الانتصاب
حاصرات بيتا
مدرات البول الثيازيدية
ميتوكلوبراميد
تلك التي لديها تأثيرات مضادة للأندروجين
سيميتيدين
سبيرونولاكتون
تلك التي تضعف جودة الحيوانات المنوية
كوكايين
كحول
التدخين
الماريجوانا والهيروين
قد يستجيب العقم بسبب الغدد الصماء والأسباب المعدية للعلاج.
سترات الكلوميفين مفيدة في حالات مجهول السبب. يمكن إجراء الجراحة لمرضى دوالي الخصية.
علاج العقم عند الذكور
في حالات مجهولة السبب ------------------------ عقار كلوميفين Clomiphene
في وجود الأجسام المضادة المضادة للحيوانات المنوية ---------- التمنية داخل الرحم (IUI)
في الاضطراب التشريحي ---------------------- التمنية داخل الرحم (IUI)
تحليل السائل المنوي غير الطبيعي ------------- التمنية داخل الرحم (IUI)
اختبار ما بعد الجماع ضعيف --------------------- التمنية داخل الرحم (IUI)
في العقم غير المفسر----------- التمنية داخل الرحم (IUI)
• إجمالي عدد الحيوانات المنوية المتحركة التقدمية (TPMSS) هو العامل الأكثر أهمية الذي يؤثر على معدل الحمل وإذا كان 5-10 مليون أو أكثر ، يتم تحقيق أقصى قدر من الكفاءة في IUI.
• يجب إجراء الحقن المجهري ICSI إذا كان إجمالي عدد الحيوانات المنوية المتحرك التقدمي أقل من 2 مليون أو إذا تم الحصول على الحيوانات المنوية جراحيًا.
العقم عند النساء
انخفاض احتياطي المبيض
• تقدم العمر (شيخوخة البويضة) سبب مهم للعقم عند النساء. عامل آخر هو زيادة خطر الإجهاض مع تقدم العمر. في السنوات العشر الأخيرة قبل انقطاع الطمث ، تسارعت عملية فقدان الجريب ، وقصر الطور الجريبي ، وأصبح فشل المرحلة الأصفرية أكثر شيوعًا. يجب إجراء التلقيح الاصطناعي في النساء ذوات احتياطي المبيض المنخفض.
الاختبارات المستخدمة لتحديد احتياطي جريبات المبيض:
► مستوى FSH القاعدي (في اليوم الثالث من الدورة الشهرية): FSH ≥ 8 IU / mL في النساء ضعيفات الخصوبة وينخفض معدل الحمل التلقائي بنسبة 7 ٪ لكل 1 IU / ml مستوى FSH.
► مستوى استراديول القاعدي (في اليوم الثالث من الدورة): يعكس تطور الجريبات بدلاً من عدد الجريبات الغارية. غالبًا ما يتم استخدامه مع مستوى FSH. في النساء ذوات احتياطي المبيض المنخفض ، يزداد مستوى الإستروجين القاعدي (60-80 جزء من الغرام / مل).
► اختبار تقييم سترات الكلوميفين (CCCT): يتم قياس مستويات FSH والإستراديول في اليوم الثالث. يتم إعطاء عقار كلوميفين Clomiphene 100 ملغ/ يوم عن طريق الفم لمدة 5 أيام بين الأيام 5-9 من الدورة. يتم قياس مستويات FSH و E2 مرة أخرى في اليوم العاشر من الدورة. إنها أكثر قيمة من قيمة FSH الأساسية. تشير قيمة FSH البالغة> 14 IU / L في اليوم العاشر بعد الاختبار أو إجمالي FSH البالغ> 26 IU / L في اليوم 3 إلى 10 إلى انخفاض احتياطي المبيض.
► مستوى إنهيبين ب في المصل: يبدأ تصنيعه في الخلايا الحبيبية لجريبات المبيض من مرحلة الجريب قبل الغار ويظهر حجم مجموعة الجريب النامية. مستويات الإنهيبين ب منخفضة أيضًا عند النساء ذوات احتياطي المبيض المنخفض.
► مستوى AMH المصلي (هرمون مضاد مولر): يتم تصنيعه من الخلايا الحبيبية في جريبات ما قبل الغار و جريبات الغار الصغيرة. ينخفض مستوى هرمون AMH مع تقدم العمر ولا يتم اكتشافه بعد انقطاع الطمث. تشير القيمة> 3.5 نانوغرام / ديسيلتر إلى احتياطي جيد ، بينما تشير القيمة <1 نانوغرام / ديسيلتر إلى انخفاض احتياطي المبيض. على عكس اختبارات احتياطي المبيض الأخرى ، يمكن قياس مستوى هرمون AMH في أي يوم من أيام الدورة الشهرية.
► عدد الجريبات الغارية في اليوم الثالث من الدورة بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل: هو عدد الجريبات بين 2-10 مم ويتم فحص عدد الجريبات الغارية لكل مبيض. يتناقص العدد مع انخفاض الاحتياطي ، وخطر فشل التلقيح الاصطناعي وإلغاء الدورة مرتفع إذا كان إجمالي عدد الجريبات الغارية أقل من 4.
عوامل التبويض (Anovulation)
• تشكل عوامل التبويض 30-40٪ من أسباب العقم عند النساء. فترة الخصوبة عند النساء هي 6 أيام (الأيام 10-17 من الدورة الشهرية). لذلك يجب تحديد فترة التبويض.
الاختبارات المستخدمة لاكتشاف الإباضة
► قياس LH في المصل أو البول: بعد اكتشاف ذروة LH ، تحدث الإباضة في غضون 48 ساعة.
► درجة حرارة الجسم الأساسية: بمجرد أن تستيقظ من النوم ، يتم القياس عن طريق الفم أو الشرج. لوحظ وجود نمط ثنائي الطور في درجة حرارة الجسم لدى النساء اللواتي يعانين من دورات التبويض ، وتلاحظ زيادة قدرها 0.2-0.5 درجة في درجة حرارة الجسم بعد الإباضة. إذا ارتفعت درجة حرارة الجسم لمدة 3 أيام متتالية ، يفترض حدوث الإباضة.
► تقييم مخاط عنق الرحم: في فترة الخصوبة ، ينزل مخاط عنق الرحم إلى مدخل المهبل ، ويكون مظهره زلقًا ونظيفًا ، بينما يكون جافًا ولزجًا في فترات أخرى من الدورة الشهرية. تبلغ كمية مخاط عنق الرحم ذروتها قبل 2-3 أيام من الإباضة.
► مستوى البروجسترون في المصل في الطور Midluteal : يعتبر البروجسترون أكثر من 3 نانوغرام / مل في (اليوم 21-23 أو 7 أيام بعد ذروة الهرمون اللوتيني) متوافقًا مع الإباضة.
► الكشف عن تمزق الجريب السائد عن طريق الموجات فوق الصوتية: عادة ما تتمزق الجريبات السائدة عندما يصل قطرها إلى 21-23 مم ، يتبعها الحد الأدنى من السوائل في دوغلاس. يصل قطر الجريب المسبق للتبويض إلى 17-19 ملم في الكيسات العفوية وقطر 19-25 ملم في الدورات التي يسببها عقار كلوميفين.
• الاختبارات المستخدمة في التشخيص التفريقي لأسباب عدم الإباضة:
► مستوى FSH في المصل
► مستوى PRL في المصل
► مستوى TSH في المصل
• في العلاج ، يجب معالجة المرض الأساسي (قصور الغدة الدرقية ، فرط برولاكتين الدم) واستخدام تحفيز الإباضة إذا لزم الأمر.
العوامل المستخدمة في تحريض الإباضة
Clomiphene citrate (CC) كلوميفين سيترات
سيترات عقار كلوميفين (CC) هو أحد الخيارات العلاجية الأولى لتحريض الإباضة في حالة عقم عدم الإباضة. يرتبط استخدام عقار كلوميفين سيترات في عقم انقطاع الإباضة بنسبة 50٪ إباضة و 25٪ حمل و 22٪ ولادة حية. تنخفض فعاليته في السمنة وتقدم العمر وفرط الأندروجين في الدم. تبلغ مخاطر الحمل المتعدد 8٪ ومعظم حالات الحمل بتوأم
مثبطات إنزيم الأروماتاز (ليتروزول ، أناسترازول)
أنها تقلل من مستوى هرمون الاستروجين المنتشر عن طريق تقليل تحويل الأندروجين إلى هرمون الاستروجين. نتيجة لذلك ، تحدث زيادة في مستوى FSH.
لا يتم ملاحظة التأثيرات الضائرة مثل سماكة مخاط عنق الرحم وترقق بطانة الرحم أثناء استخدام عقار كلوميفين أثناء استخدام ليتروزول. معدلات الحمل المتعددة أقل أيضًا.
في متلازمة تكيس المبايض ، يتم الحصول على المزيد من الولادات الحية في تحريض الإباضة باستخدام ليتروزول مقارنةً بالكلوميفين.
الجونادوتروبين
يلعب FSH و LH دورًا في تطوير الجريبات واختيار الجريب السائد. إنهم عوامل الخيار الثاني في الحالات التي لا تستجيب لـ CC. يُفضل Pure FSH في متلازمة تكيس المبايض.
FSH + LH (hMG) يستخدم في قصور الغدد التناسلية hypogondotropic. مقارنة بمريضات عدم التبويض الأخريات ، فإن المرضى الذين يعانون من متلازمة تكيس المبايض أكثر عرضة للإصابة بفرط تحفيز المبيض (4.6٪) والحمل المتعدد (36٪).
استطبابات وموانع لاستخدام الجونادوتروبين
دواعي الإستعمال
1. المرضى الذين يعانون من متلازمة تكيس المبايض لا يستجيبون للعلاج بالميتفورمين + CC
2. المرضى الذين يعانون من قصور الغدد التناسلية hypogonadotropic
3. حالات العقم غير المفسر
4. ممارسة التخصيب في المختبر
موانع الإستعمال
1. قصور المبيض الأولي
2. اضطرابات الغدة الدرقية أو الغدة الكظرية غير المنضبط
3. آفة داخل الجمجمة (ورم في الغدة النخامية وما إلى ذلك)
4. نزيف الرحم غير الطبيعي غير المشخص
5. كيسة المبيض
6. فرط الحساسية لجونادوتروبين
7. الأورام المرتبطة بالهرمونات الجنسية
8. الحمل
عقار تاموكسيفين
له بنية مشابهة للكلوميفين وعلى الرغم من أنه ليس له آثار سلبية على بطانة الرحم ، فإن معدلات نجاحه مماثلة للكلوميفين.
عوامل البوق
• لوحظ انسداد البوق القاصي في 85٪ من حالات العقم البوقي.
• يزداد نشاط البوق في وقت الإباضة ، مما يسمح بقبض البويضة ونقلها إلى الأمبولة في غضون دقائق. يحدث مع أذية البوق ، الانسداد ، التصاقات حول المبيض (PIH ، الجراحة ، الانتباذ البطاني الرحمي ، إلخ).
• المتفطرة السلية هي الكائنات الحية الدقيقة مع أسوأ انذار من حيث العقم في PID. ومع ذلك ، فإن الكائنات الحية الدقيقة الأكثر ارتباطًا بـ PID والعقم هي C. trachomatis و N. gonorrhoeae.
• HSG هي أول طريقة تشخيصية يجب تطبيقها لتقييم ما إذا كان البوق مفتوحًا أم لا. ومع ذلك ، فإن تنظير البطن laparoscopy هو المعيار الذهبي في التشخيص النهائي للعوامل البوقيّة والصفاقيّة.
• يجب إجراء عمليات التلقيح الصناعي في حالات انسداد البوق غير المصحح. يؤدي إجراء استئصال البوق قبل التلقيح الاصطناعي إلى زيادة فرصة النجاح في حالات الإصابة بhydrosalpinges.
عوامل الرحم
• إنها أمراض تُلاحظ في 15٪ من جميع الأزواج المصابين بالعقم. يمكن أن تسبب البوليبات في بطانة الرحم ، وتضخم بطانة الرحم ، والأورام الليفية تحت المخاطية ، و الإلتصاقات داخل الرحم ، والتشوهات الخلقية في الرحم اضطرابًا في تجويف الرحم وتسبب العقم.
• يمكن استخدام HSG وتنظير الرحم والتصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل والتخطيط بالموجات فوق الصوتية ثلاثي الأبعاد عبر المهبل وتصوير الرحم بالموجات فوق الصوتية والرنين المغناطيسي للتشخيص. الطريقة القياسية الذهبية المستخدمة في تقييم تجويف بطانة الرحم هي تنظير الرحم. الطريقة القياسية الذهبية في تشخيص تشوهات الرحم الخلقية هي التصوير بالرنين المغناطيسي للحوض وهي مفيدة بشكل خاص في تشخيص قرن الرحم البدائي.
عيب مرحلة الجسم الأصفر (LFD)
• يتميز بعدم كفاية نمو بطانة الرحم الإفرازية الناضجة خلال فترة التعشيش.
• يمكن رؤيته بشكل مصطنع في تحريض الإباضة بتقنيات الإنجاب المساعدة أو الجونادوتروبين. يظهر في 4 ٪ من النساء المصابات بالعقم.
• أدلة التشخيص: يكون مستوى البروجسترون الوسطي أقل من 5-10 نانوغرام / مل ، وهناك فرق لأكثر من يومين بين التواريخ النسيجية و الزمنية لبطانة الرحم ، وتستمر الزيادة في درجة حرارة الجسم القاعدية أقل من 11 يومًا ، وتستمر المرحلة الأصفرية أقل من 14 يومًا.
• بعد ذروة الهرمون اللوتيني أو حقن hCG في العلاج. يجب أن يبدأ دعم البروجسترون في اليوم3-4 وإذا حدث الحمل يجب أن يستمر على الأقل 8-9 أسابيع.
العوامل البريتونية
• قد يحدث العقم بسبب الانتباذ البطاني الرحمي والالتصاقات. يستخدم تنظير البطن Laparoscopy لتشخيص وجود العامل البريتوني.
العقم غير المفسر
• مع التقنيات الحالية ، لا يمكن فهم سبب العقم في ما يقرب من 20٪ من الأزواج.
• على الرغم من أن تحريض الإباضة + IUI مع كلوميفين ، ليتروزول أو جونادوتروبين غالبًا ما يتم التخطيط له أولاً في العلاج ، فقد برز التلقيح الاصطناعي مؤخرًا كخيار أول.
تقنيات الإنجاب المساعدة ART
• GIFT (نقل المشيج داخل فالوب) Gamet Intra-Fallopian Transfer
• ZIFT (نقل الزيجوت داخل فالوب) Zygote Intra-Fallopian Transfer
• IVF / ET (إخصاب في المختبر / نقل الأجنة) In-vitro Fertilization/Embryo Transfer
• ICSI (حقن الحيوانات المنوية داخل السيتوبلازم) Intra-Cytoplasmic Sperm Injection
أهم عامل في نجاح تقنية ART هو عمر المرأة.
معدلات المواليد الأحياء لكل دورة في الأزواج المصابين بالعقم الذين يخضعون للإخصاب في المختبر:
خلل التبويض -------------------------------------------------------------- 37.3٪
عوامل الذكور -------------------------------------------------------------- 35.8٪
بطانة الرحم ---------------------------------------------------------------- 34.3٪
العقم غير المفسر------------------------------------------------------------ 31.8٪
عامل البوق ---------------------------------------------------------------- 30.7٪
عوامل متعددة (ذكور وإناث) ------------------------------------------------ 27.5٪
عامل الرحم ----------------------------------------------------------------- 26.9٪
عوامل متعددة (للإناث فقط) --------------------------------------------------- 23.4٪
انخفاض احتياطي المبيض ---------------------------------------------------- 15.3٪
متلازمة فرط تنشيط المبيض (OHSS)
• متلازمة فرط تنبيه المبيض (OHSS) هي اختلاط علاجي المنشأ لتحريض الإباضة (غالبًا موجهة الغدد التناسلية). على الرغم من أن الفيزيولوجيا المرضية لها غير معروفة ، إلا أنها مرتبطة بزيادة نفاذية الشعيرات الدموية الموضعية والجهازية. نتيجة لذلك ، هناك انخفاض في الحجم داخل الأوعية وزيادة في الحجم في الحيز الثالث.
• تتضمن عوامل خطر متلازمة فرط تحفيز المبيض تاريخ الإصابة بمتلازمة فرط تحفيز المبيض ، ومستوى هرمون AMH المرتفع مع تكوين المبيض المتعدد الكيسات ، والعديد من الجريبات المحفزة ، ومتلازمة المبيض المتعدد الكيسات ، ومستوى هرمون الاستروجين المرتفع ، والمريضة النحيفة والشابة.
• في OHSS ، يزداد إنتاج المواد الفعالة في الأوعية مثل البرورينين والإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) والأنجيوتنسين الأول والثاني ومولد الأنجيوتنسين في المبايض. ومع ذلك ، فإن العامل الرئيسي المسؤول في الفيزيولوجيا المرضية هو زيادة إفراز VEGF. يزداد إفراز VEGF من الخلايا الحبيبية مع جرعة موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية (hCG). VEGF مسؤول عن تكوين الصورة السريرية ، خاصة عن طريق التسبب في توسع الأوعية.
سريريا
• وتنقسم إلى صورتين سريريتين حسب وقت البدء:
► متلازمة فرط تحفيز المبيض المبكرة: تحدث في غضون الأيام التسعة الأولى بعد استرجاع البويضات وبسبب hCG المعطاة خارجيًا. يرتبط بارتفاع الاستراديول والعديد من الجريبات.
► ظهور متلازمة فرط تحفيز المبيض المتأخر: يحدث بعد اليوم التاسع وبسبب زيادة hCG أثناء الحمل. يرتبط بالحمل المتعدد.
التصنيف
المرحلة 1: انتفاخ البطن
مقاطعة 2: بالإضافة ؛ الغثيان والقيء أو الإسهال. حجم المبايض 5-12 سم.
المرحلة 3: بالإضافة إلى ذلك ؛ وجود استسقاء في البطن (الحبن ascites)
المرحلة 4: بالإضافة إلى ذلك ؛ استسقاء الصدر أو ضائقة تنفسية
المرحلة 5: بالإضافة إلى ذلك ؛ انخفاض في حجم الدم ، تركيز الدم ، الفشل الكلوي (قلة البول) ، شذوذات التخثر (thromboembolism إنصمام خثاري).
الإختبارات
• تعداد الدم الكامل ، زمن البروثرومبين ، زمن الثرومبوبلاستين الجزئي ، شوارد المصل (من حيث نقص صوديوم الدم وفرط بوتاسيوم الدم) ، اختبارات وظائف الكبد ، الكرياتينين ، BUN ، الأشعة السينية للصدر، TV USG ، تحديد تشبع الأكسجين ، مستوى hCG في الدم.
نظرًا لأن المبيضين هشين للغاية في المرضى الذين يعانون من متلازمة فرط تحفيز المبيض ، فلا ينبغي إجراء فحص الحوض لهؤلاء المرضى ويجب تجنب ملامسة البطن العميقة. مرة أخرى ، في هذه الحالات ، يجب تجنب التدخل الجراحي ما لم يكن ذلك ضروريًا للغاية.
العلاج
• لا يوجد علاج محدد لـ OHSS. بينما تتم متابعة حالات التحفيز الخفيف والمتوسط في العيادة الخارجية ، يتطلب فرط التحفيز الشديد دخول المستشفى.
• حتى إذا حدث الحمل في الحالات الحرجة ، يتم الإنهاء. يمكن تطبيق البزل عندما يكون حبن البطن مفرطًا. يجب تصحيح عدم توازن السوائل واستخدام مضادات التخثر الوقائية بسبب فرط تجلط الدم.