مطهرات الأدوات و الأسطح هكزانيوس و سورفانيوس

استقلاب فيتامين د

1.25 (OH) Vit D

• مع انخفاض تركيز الكالسيوم (Ca) والفوسفور (PO4) في الدم ، فإنه يزداد.

• يزيد من امتصاص الأمعاء لـ Ca و PO4

• يزيد من امتصاص المغنيسيوم من الأمعاء.

• يزيد من تحرك الكالسيوم و PO4 من العظام.

24.25 (OH) Vit D

• يزداد تركيز الكالسيوم و PO4 في الدم مع ارتفاعه.

• يسمح لـ Ca و PO 4 بالترسيب في الأنسجة العظمية.

25(OH)2 Vit D

• مستوى 25 (OH) في الدم هو المعيار الذي يعكس بشكل أفضل حالة فيتامين (د) في البشر.

الكساح

• الكساح هو مرض استقلابي في العظام يحدث بسبب تدهور تركيز أيونات الكالسيوم والفوسفور في السائل خارج الخلية ، وترسب أملاح فوسفات الكالسيوم في العظام.

تصنيف مسببات للكساح

1. الكساح بنقص الكالسيوم

الكساح بسبب نقص فيتامين د

• الكساح الخلقي (لين العظام لدى الأمهات ونقص الفوسفات)

• عدم كفاية تناول فيتامين د مع الطعام (نظام غذائي فقير باللحوم والحليب)

• عدم التعرض لأشعة الشمس الكافية (الأم أو الطفل)

• سوء امتصاص فيتامين د (الأمراض التي تسبب سوء امتصاص الدهون)

الحالات التي تزداد فيها الحاجة إلى فيتامين (د)

• الخداج

• استخدام مضادات الاختلاج (تسارع عملية التمثيل الغذائي لفيتامين د)

عدم القدرة على تحويل فيتامين د إلى مستقلباته النشطة

• مرض الكبد المزمن

• فشل كلوي مزمن

• السترونسيوم والألمنيوم والرصاص والزئبق وتسمم الكادميوم (يقلل نشاط 1-a-hydroxylase في الكلى)

الكساح المعتمد على فيتامين د

• النوع 1

• النوع 2

2. الكساح بنقص الفوسفات

• نقص فوسفات الدم الوراثي

• الكساح الوراثي الناجم عن فرط الكالسيوم في الدم (HHHR)

• متلازمة فانكوني

الكساح بسبب نقص فيتامين د

سريريا

• يعتبر الكساح الناتج عن نقص فيتامين (د) أكثر شيوعًا بين سن 3 أشهر وسنتين.

• يمكن رؤيته أيضًا عند الأطفال الخدج. قد يحدث الكساح تحت السريري بسبب النمو المتسارع في مرحلة المراهقة.

• نقص فيتامين د في الأم عامل خطر مهم.

• وهي أكثر شيوعًا في الشتاء والربيع.

اضطراب التعظم (التكلس)

• تكون النتائج أكثر شيوعًا في العظام سريعة النمو (الأطراف العلوية والجمجمة والأضلاع). التعرق ، التابس القحفي ، واليافوخ الأمامي الواسع من العلامات المبكرة. تأخر نضج الغضروف بسبب انخفاض التكلس في مطرق العظام. وفقًا لذلك ، تحدث مسبحة الكساح ، والصدر القمعي أو المقعر ، ركبة روحاء \ فحجاء ، وسماكة العظام الجدارية والرأس المربع. بزوغ الأسنان يتأخر.

تتضخم المفاصل الضلعية الغضروفية (سبحة كساحية)

• يتم سحب مناطق ربط الأضلاع بالحجاب الحاجز إلى الداخل لتشكيل "أخدود هاريسون".

نقص كالسيوم الدم

• تكزز ، ضعف العضلات ، اختلاجات.

الاعتلال الرئوي الكساحي

• التهابات الرئة المتكررة والاعتلال الرئوي للكساح تتطور نتيجة ضعف عضلات الجهاز التنفسي. ينتفخ البطن (بطن الضفدع) بسبب انخفاض التوتر في عضلات البطن. الجلوس والمشي يتأخران بسبب نقص التوتر العام.

التشوهات التي تتطور مع النمو

• الجنف وحداب الظهر القطني والصدر الجؤجؤي (صدر الحمامة) والركبة الروحاء و الركبة الفحجاء وتشوهات كوكسا فارا (ورك فحجاء) وعدم التناسق في تطور الرأس. في المرضى من الإناث ، قد يتسبب التضيق عند مدخل الحوض في حدوث مشاكل أثناء الولادة في المستقبل. تتضخم مشاشات الرسغين والكاحلين. قد تحدث كسور في الشجرة الخضراء.

التشخيص

• يتم التشخيص عن طريق القصة والفحص البدني والتحليل الكيميائي الحيوي والتصوير الشعاعي.

• كالسيوم المصل طبيعي أو منخفض ، فوسفور المصل أقل من 4 ملغ / ديسيلتر ،الفوسفاتاز القلوية بالمصل يرتفع ، أدينوسين أحادي فوسفات دوري (cAMP) يزداد في البول وينخفض ​​مستوى 25 هيدروكسي كولي كالسيفيرول في الدم ، 1،25- (OH) 2D3 طبيعي أو متزايد ، يمكن العثور على زيادة في الباراثورمون.

• يتم فحص الكساح في 3 فترات حسب البيانات البيوكيميائية.

في المصل (Ca ، P ، ALP ، PTH ،  فيتامين د 1.25) ، في البول (P ، cAMP ، بيلة أمينية)

المرحلة الأولى:  كلها طبيعية في المصل والبول (فقط الكالسيوم منخفض)

المرحلة الثانية:  كلها مرتفعة (فقط Ca طبيعية و P  المصل منخفضة)

المرحلة الثالثة:  كلها مرتفعة (فقط بالمصل:  Ca، P، 1.25 Vit D منخفض)

• يتم أخذ الأشعة السينية على الرسغ لتقييم النتائج الإشعاعية. يمكن رؤية عدم الانتظام والمظهر الفرشى والتقعر في النهاية البعيدة للكعبرة والزند. يمكن الكشف عن تمدد نهايات الضلع ، والتقعر ، والاعتلال الرئوي الكساح في الرئة في صورة الصدر بالأشعة السينية.

العلاج

• هناك طريقتان في العلاج التغذوي بفيتامين د.

 1. علاج Stoss: يمكن إعطاء جرعة عالية (300000-600000) عن طريق الفم (مفضل) أو في العضل في 2-4 جرعات في غضون يوم واحد.

 2. يعطى 2000 وحدة دولية على الأقل من فيتامين د يومياً لمدة 3 أشهر على الأقل. في نهاية هذه الفترة ، يستمر العلاج الوقائي بفيتامين (د) بمقدار 400 وحدة دولية في الأطفال الذين أعمارهم تحت سنة واحدة و 600 وحدة للاطفال الذين اعمارهم فوق السنة. إذا لم يستجب للعلاج ، فهو كساح يعتمد على فيتامين (د) أو أن هناك مرض استقلابي أساسي. مطلوب مزيد من البحث.

• يجب إعطاء كمية كافية من الكالسيوم (500 ملغ / يوم) والفوسفور مع النظام الغذائي أثناء العلاج. يجب الاستمرار في تناول الكالسيوم عن طريق الفم لمدة 2-6 أسابيع بعد جرعة الكالسيوم الوريدية عند الأطفال المصابين بنقص كالسيوم الدم المصحوب بأعراض.

النوع الأول من الكساح المعتمد على فيتامين د

• في الشكل IA ، يكون الخلل البيوكيميائي الرئيسي هو النقص في إنزيم لا هيدروكسيلاز ، الذي يحول 25 (OH) D3 إلى 1،25 (OH \ D3.

• الجين المسؤول موجود على الذراع الطويلة للكروموسوم الثاني عشر 12. يظهر وراثة متنحية جسدية.

• بالبلازما 1.25 (تركيز OH \ D3 منخفض ، 1.25 (OH) 2 D3 لا يزداد استجابة لتحفيز الباراثيرمون ، 25 OH مستويات فيتامين د طبيعية.

• 0.5-2 ميكروجرام / يوم 1.25 (OH) D3 يعطى في العلاج.

• في النوع 1B ، بسبب وجود طفرة في جين هيدروكسيلاز 25 ؛مستويات 25  OHD منخفضة ، ولكن مستويات 1.25 (OH) 2 D3 طبيعية ، يستخدم في العلاج فيتامين د2 3000 وحدة باليوم.

الكساح يعتمد على فيتامين د من النوع 2

• وراثي جسمي متنحي.

• في الشكل 2 أ ، توجد مقاومة لفيتامين د على مستوى المستقبل في العضو المستهدف. يتطور النوع 2B نتيجة للإفراط في التعبير عن بروتين مرتبط بـ HRE والذي يتداخل مع تأثيرات 1،25 فيتامين د. الصورة السريرية مشابهة للنوع الأول.

• ومع ذلك ، هناك ثعلبة.

• تبدأ النتائج في الظهور من الشهر السادس من العمر.

• تركيز البلازما 1.25 (0H) 2 D3 مرتفع للغاية.

• يتم إعطاء جرعة عالية 1.25 (OH) D3 (تصل إلى 50-60 ميكروغرام في اليوم) والكالسيوم في العلاج.

الكساح الناجم عن نقص فوسفات الدم المرتبط بـ X (كساح الفوسفات الأولي الوراثي)

• فيتامين د الوراثي هو السبب الأكثر شيوعًا لمقاومة الكساح الناجم عن نقص فوسفات الدم. سائد مرتبط بـ X.

طريقة تطور المرض

• نتيجة للطفرة في جين PHEX ، يتم تقليل تفكك FGF-23 (الفوسفاتونين).

• نتيجة لزيادة FGF-23 في الجسم ، يتم إعاقة إعادة امتصاص الفوسفات الأنبوبي ويقل إنتاج فيتامين د النشط بسبب تثبيط نشاط ألفا هيدروكسيلاز.

• الكساح الناتج عن زيادة FGF-23 قد يظهر أيضًا في بعض الأسباب الثانوية (الورم العصبي الليفي ، متلازمة ماكيون أولبرايت ، الأورام ، متلازمة وحمة البشرة).

سريريا

• الصورة السريرية عند الأولاد أكثر قسوة من عند الفتيات.

• على الرغم من أن التابس القحفي والخلع الجبهي أو القذالي قد يحدث في مرحلة الطفولة المبكرة ، إلا أنه عادة ما يكون طبيعيًا من الناحية السريرية.

• أخدود هاريسون ، مسبحة الكساح ، الشذوذ الفقري ، انخفاض في قوة العضلات ، والتكزز ، وهي نتائج مرتبطة بنقص كالسيوم الدم ، لم يتم ملاحظتها.

يعاني المرضى عادة من تأخر في النمو وتشوه من سن 3 سنوات.

• عندما يبدأ الطفل في المشي ، يلاحظ تغيرات في الشكل مثل الركبو الروحاء (نادرًا فحجاء) و coxa vara  الورك الفحجاء في الطرف الحامل للوزن.

• تأخر بزوغ الأسنان وضعف نمو العاج. خراجات الأسنان العفوية شائعة.

• مستويات الكالسيوم في الدم و PTH طبيعية. يتم زيادة الفوسفاتيز القلوي.

• لا يوجد لا بيلة أمينوسيدية ،ولا  بيلة سكرية ،  ولا بيلة كربونات.

يوجد زيادة إفراز الفوسفات البولي.

• 1.25 (0H) 2 D3 لا تزداد ، طبيعية أو منخفضة على الرغم من نقص فوسفات الدم الشديد.

العلاج: يتم استخدام الفوسفات الفموي وفيتامين د النشط.

الكساح الناجم عن فرط كالسيوم البول و نقص فوسفات الدم الوراثي

• يظهر وراثة متنحية جسدية.

• ضعف النقل المشترك لفوسفات الصوديوم (SLC3A43) في النبيبات القريبة.

• الصورة السريرية مشابهة للكساح المرتبط بنقص فوسفات الدم X ، لكن نشاط 1-alpha hydroxylase الكلوي طبيعي في هذا المرض.

• لوحظ ارتفاع مستوى المصل 1.25 (0H) 2 D3 وما يرتبط به من فرط كالسيوم البول في هؤلاء المرضى. زيادة إفراز الفوسفات الكلوي بشكل مفرط يحفز 1-ألفا هيدروكسيلاز وتخليق 1،25- (0H \ D3 يزداد.

• مستوى الباراثورمون منخفض.

• مع العلاج بالفوسفات وحده ، يتحقق تحسن سريري وإشعاعي ، ويقل إفراز الكالسيوم في البول ، و في البلازما ينخفض ​​تركيز 1.25 (OH )D3 إلى المعدل الطبيعي.

• يمنع استخدام فيتامين د في هذا المرض.