معلومات عامة
• لوحظت الصدمة في 2٪ من المرضى في المستشفى. يتراوح معدل الوفيات بين 20-50٪.
• تزيد متلازمة فشل الأعضاء المتعددة من خطر ومعدل الوفاة (معدل الوفيات 25٪ في فشل عضو واحد ، و 60٪ في عضوين ، و> 85٪ في 3 حالات أو أكثر من حالات فشل الأعضاء)
تعريف
• يُعرَّف انتان الدم بأنه متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية المرتبطة بالعدوى.
• هناك 5 أنواع رئيسية من الصدمات:
نقص الحجم ، والانتانية ، والقلبية ، والتوزيعية ، والانسدادية
• أكثر أنواع الصدمات شيوعًا عند الأطفال هي نقص حجم الدم والصدمة الإنتانية.
تعريف SIRS و انتان الدم وانتان الدم الشديد والصدمة الإنتانية
متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS)
اثنان على الأقل من المعايير التالية (يجب أن يكون أحدهما درجة حرارة الجسم غير الطبيعية أو تعداد خلايا الدم البيضاء)
- درجة حرارة الجسم> 38.5 درجة مئوية أو أقل من 36 درجة مئوية (من خلال القسطرة المركزية أو المثانة, الشرج أو الفم)
- تسرع القلب: متوسط معدل ضربات القلب> 2 SD بدون منبهات خارجية ، أو استخدام أدوية مزمنة ، أو ألم أو ارتفاع غير مفسر بين 0.5 و 4 ساعات أو أقل من 1 سنة: بطء قلب مستمر لمدة تزيد عن 0.5 ساعة (يعني بدون تحفيز العصب الحائر أو المبهم، أو استخدام حاصرات بيتا ، أو أمراض القلب الخلقية (معدل ضربات القلب أقل من 10 في المائة).
- معدل التنفس> 2 SD بالنسبة للعمر أو الحاجة إلى تهوية ميكانيكية (ليس بسبب التخدير العام أو مرض عصبي عضلي)
- كثرة الكريات البيض أو قلة الكريات البيض (لا علاقة لها بالعلاج الكيميائي) أو> 10٪ من العدلات غير الناضجة ، يوجد اثنان من المعايير الأربعة في تشخيص SIRS (أحد هذه المعايير يجب أن يكون درجة حرارة الجسم غير طبيعية أو عدد الكريات البيض غير الطبيعي)
تعفن الدم أو انتان الدم
وجود SIRS + انتان مؤكد أو مشتبه به
تعفن الدم الشديد
واحد مما يلي مع الإنتان:
• خلل وظيفة الجهاز القلبي الوعائي أو
• متلازمة الضائقة التنفسية الحادة أو
• فشل 2 أو أكثر من أعضاء الجسم
الصدمة الإنتانية
انتان الدم + اختلال وظائف القلب والأوعية الدموية
معايير فشل العضو
القلب والأوعية الدموية
على الرغم من إعطاء 60 مل / كغ أو أكثر من سائل متساوي التوتر في الوريد خلال ساعة واحدة
• إذا كان ضغط الدم أقل من النسبة المئوية الخامسة (للعمر) أو ضغط الدم الانقباضي أقل من 2 SD (للعمر)
أو
• إذا كانت هناك حاجة لعامل فعال في الأوعية للحفاظ على ضغط الدم ضمن الحدود الطبيعية (الدوبامين> 5 ميكروغرام / كغ دقيقة أو أي جرعة من الدوبوتامين أو الإبينفرين أو النورإبينفرين)
أو
• أي مما يلي:
الحماض الاستقلابي غير المبرر: فجوة الاساس (نقيصة القلوي) > 5 ملي مكافئ / لتر
زيادة في مستوى اللاكتات الشرياني (أكثر من ضعف الحد الأعلى)
قلة البول: إخراج البول <0.5 مل / كغ / ساعة
إطالة زمن إعادة الملء الشعري:> 5 ثوان
فرق الحرارة بين المستقيم - درجة الحرارة المحيطية> 3 درجات مئوية
الجهاز التنفسي
• PaO / FiO2 <300 بدون أمراض القلب المزرقة أو أمراض الرئة السابقة
أو
• PaCO2> 65 تور أو أعلى من خط الأساس 20 مم زئبق
أو
• الحاجة المؤكدة لـ الاوكسجين
أو
> 50٪ FiO2 مطلوبة للحفاظ على تشبع الاوكسجين عند 92٪
أو
• الحاجة إلى تهوية ميكانيكية غير انتقائية, غازية او غير غازية
الجهاز العصبي
• درجة غيبوبة غلاسكو 11
• تغير حاد في الوعي مع أكثر من 3 انخفاضات في درجة غيبوبة غلاسكو
الدم
• عدد الصفائح الدموية <80000 / مم 3 أو انخفاض بأكثر من 50٪ (بناءً على أعلى قيمة مسجلة في الأيام الثلاثة الماضية)
• INR> 1.5 أو aPTT> 60 ثانية
الجهاز الكلوي
• كرياتينين المصل أعلى مرتين من المستوى المناسب للعمر أو مرتين أعلى من الكرياتينين القاعدي
الكبد
• إجمالي البيليروبين 4 ملغ / ديسيلتر (لا يستخدم في الأطفال حديثي الولادة)
• ALT أعلى بمرتين من الحد الأعلى المناسب للعمر
الفيزيولوجيا المرضية:
• يتسبب الحدث الذي تسبب في حدوث الصدمة في عدم كفاية تروية الأنسجة.
• يتم تفعيل الآليات التعويضية في الجسم وتضمن استمرار تروية الأعضاء الحيوية (الصدمة التعويضية).
• إذا لم يتم علاج المريض خلال هذه الفترة ، فإن الصدمة اللا تعويضية تحدث ، ويحدث تلف الأنسجة ، ويحدث خلل وظيفي متعدد في الأعضاء ويموت المريض.
تعويض الصدمة
• زيادة معدل ضربات القلب
• زيادة حجم الضربة
• زيادة قوة العضلات الملساء الوعائية
• زيادة معدل التنفس (يتم تعويض زيادة إنتاج ثاني أكسيد الكربون والحماض الأيضي)
• زيادة في الإفراز الكلوي للهيدروجين وإعادة امتصاص البيكربونات (يتم إرجاع درجة الحموضة إلى وضعها الطبيعي)
• يتم توفير الحجم داخل الأوعية الدموية عن طريق الرينين - أنجيوتنسين الألدوستيرون ، ANF ، تخليق الكورتيزول والكاتيكولامين وإطلاق هرمون ADH.
الفيزيولوجيا المرضية للصدمة
فقدان السوائل خارج الجسم
صدمة نقص حجم الدم - قد تكون ناجمة عن فقدان الدم المباشر مع النزيف أو فقدان سوائل الجسم بشكل غير طبيعي (الإسهال والقيء والحروق والسكري الكاذب والكلاء)
انخفاض ضغط الدم الجرمي (الحلولي الغرواني) في البلازما
قد تتطور صدمة نقص حجم الدم أيضًا من نقص بروتين الدم أو تكون مضاعفة تدريجية لزيادة نفاذية الشعيرات الدموية.
توسع غير طبيعي للأوعية
تحدث صدمة الدورة الدموية (عصبية ، الحساسية المفرطة ، والصدمة الإنتانية) عندما ينتقل السائل داخل الأوعية نحو الجزء خارج الخلية بسبب زيادة تدفق الدم ، أو حجم الدم ، أو الضغط الهيدروستاتيكي في الحيز الوعائي (الحصار الودي ، العوامل الموضعية التي تؤثر على النفاذية ، الحماض ، تأثير الدواء ، قطع العمود الفقري ، وما إلى ذلك).
زيادة نفاذية الأوعية الدموية
يمكن أن يغير الإنتان نفاذية الشعيرات الدموية دون تغيير الضغط الهيدروستاتيكي الشعري (السموم الداخلية المرتبطة بالإنتان ، وإفراز الهيستامين المفرط في الحساسية المفرطة ، وما إلى ذلك).
خلل وظيفة القلب
يمكن أن يحدث نقص في الدم المحيطي في أي حالة تمنع القلب من الضخ بشكل فعال (نقص التروية ، الحماض ، الأدوية ، التهاب التامور الحاصر ، التهاب البنكرياس ، الإنتان ، إلخ)
النتائج السريرية
• على الرغم من أن النتائج السريرية للصدمة تختلف باختلاف نوع الصدمة ، فإن النتائج السريرية والتغيرات الفيزيولوجية المرضية متشابهة تمامًا إذا تركت دون علاج. قد تأتي الصدمة مع عدم انتظام دقات القلب وتسرع النفس فقط في الفترة المبكرة.
• صدمة نقص حجم الدم تظهر عادة مع تغير الحالة العقلية ، تسرع النفس ، تسرع القلب ، انخفاض ضغط الدم ، النبضات المحيطية الضعيفة ، الأطراف الباردة ، وقلة البول. يعتبر انخفاض ضغط الدم الخفيف وتسرع القلب نموذجيًا لنقص حجم الدم. لوحظ جفاف الفم وانخفاض في امتلاء الجلد.
• الصدمة الإنتانية لها مرحلتان:
1. صدمة مبكرة أو ساخنة (تتميز بانخفاض مقاومة الأوعية الدموية الجهازية).
2. الصدمة المتأخرة أو الباردة (تتميز بمقاومة عالية للأوعية الدموية الجهازية).
• قد تظهر الصدمة الإنتانية في المراحل المبكرة بأطراف دافئة (بسبب توسع الأوعية المحيطية الثانوي نتيجة انخفاض مقاومة الأوعية الدموية الجهازية) ، ونبضات نابضة أو قافز (بسبب حجم السكتة الكبير وتضخم ضغط النبض) ، وتسرع القلب ، وتسرع التنفس ، وإخراج البول الكافي ، والحماض الاستقلابي الخفيف.
• الصدمة القلبية تظهر مع برودة الأطراف ، ووقت أطول لإعادة ملء الشعيرات الدموية (أكثر من 2-3 ثوانٍ) ، وانخفاض ضغط الدم ، وضعف النبضات الطرفية والمركزية ، وتسرع النفس ، وضبابية الوعي ، وقلة البول (جميع النتائج ناتجة عن التقبض الوعائي المحيطي وانخفاض النتاج القلبي).
• الصدمة اللا تعويضية ، بغض النظر عن المسببات ، هي حالة متأخرة الحدوث تتميز بانخفاض ضغط الدم ومقاومة الأوعية الدموية العالية وانخفاض النتاج القلبي والتغيرات في الوعي وفشل الجهاز التنفسي.
• لوحظت التغيرات الديناميكية الدموية في أنواع الصدمات المختلفة في الجدول.
• ليس من السهل دائمًا تحديد الانتقال من الصدمة التعويضية إلى الصدمة اللا تعويضية ؛ ومع ذلك ، فإن زيادة إنتاج حمض اللاكتيك والانخفاض الشديد في تشبع الأكسجين الوريدي المختلط يشير إلى نقص الأكسجة في الأنسجة وعدم كفاية توصيل الأكسجين ، لذلك فإن هاتين النتيجتين هما نموذجيان للصدمة اللا تعويضية. على الرغم من أنه من الأفضل قياس تشبع الأكسجين الوريدي المختلط (SVO2) من قسطرة الشريان الرئوي ، فإن الموقع الأكثر فائدة عمليًا هو القياس من الوريد الأجوف العلوي (SVCO2) ، حيث نادرًا ما يتم إدخال قثاطير الشريان الرئوي في الممارسة العملية. الطبيعي 75-80٪ .
العلاج
يجب إجراء خطوة الإنعاش ABCD لجميع المرضى. (D- المستوى هو سكر العنب في حالة صدمة ويجب تذكره في التشخيص التفريقي لنقص السكر في الدم)
• أول ما يجب فعله في العلاج الأولي للصدمة هو إعطاء 20 مل / كغ بسرعة 0.9٪ كلوريد الصوديوم (محلول ملحي) أو لاكتات رينجر في غضون 5-10 دقائق. إذا تعذر تحديد وصول الأوعية الدموية في غضون 60 ثانية أو 3 محاولات ، يُشار إلى التدخل داخل العظم للمريض.
• اعتمادًا على الاستجابة السريرية للمريض (تراجع تسرع القلب ، وتحسين انخفاض ضغط الدم ، وتقصير وقت إعادة تعبئة الشعيرات الدموية ، وزيادة نتاج البول أو تحسين الوعي) ، يمكن زيادة جرعات السوائل في المريض حتى 60-80 مل / كغ .
• في حالة الصدمة القلبية ، يتم عمل بولصات مملوءة بسائل بكميات أقل (5-10 مل / كغ). يمكن أن يبدأ الدوبامين أو الإبينفرين كمؤثرات في التقلص العضلي. إذا استمر اضطراب التروية والحماض بسبب زيادة مقاومة الأوعية الدموية الجهازية (SVR) ، على الرغم من تحسن النتاج القلبي ، يمكن إضافة الميلرينون أو الدوبوتامين أو النيتروبروسيد إلى العلاج. لا ينبغي استخدام الأدوية التي تزيد من SVR مثل النوربينفرين والفازوبريسين.
