الضرر الأساسي: تأثير الحدث الأولي على الدماغ.
الضرر الثانوي: إذا لم يتم التعرف على الضرر الأساسي ، يمكن أن يعاني الطفل من تلف أكثر في الدماغ. تشمل أسباب الإصابة الثانوية انخفاض ضغط الدم الجهازي وفشل الجهاز التنفسي ونقص الأكسجة والوذمة الدماغية أو فتق الدماغ أو جذع الدماغ الثانوي للنزيف داخل الجمجمة.
الأسباب الأكثر شيوعًا للخلل العصبي الحاد عند الأطفال هي إصابات الرأس ونقص الأكسجة والتهابات الجهاز العصبي المركزي واعتلال الدماغ بسبب المستقلبات الذاتية أو السموم الخارجية. يمكن أن يتسبب الصرع مجهول السبب أيضًا في اعتلال دماغي شديد.
تحدث إصابات الدماغ الثانوية المرتبطة بالرضوض في بداية فترة ما بعد الرض أو تتطور خلال الأيام القليلة اللاحقة. يرتبط الضرر الثانوي بارتفاع ضغط الدم الجهازي ونقص الأكسجة والنزيف داخل الجمجمة أو زيادة متطلبات التمثيل الغذائي.
الوذمة الدماغية هي إصابة ثانوية كبيرة يمكن أن تؤدي إلى مزيد من التلف في الخلايا العصبية والفتق الدماغي والموت.
يمكن أن تبدأ إصابات الدماغ الرضية أيضًا بأحداث مختلفة يمكن أن تؤدي إلى موت الخلايا العصبية من خلال إنتاج وسطاء مختلفين مثل الأحماض الأمينية المنشطة . يتطور بعد إزالة استقطاب الخلايا العصبية المعمم بعد إصابة الدماغ الأولية. عندما يحدث هذا ، يحدث خلل في الأوعية الدموية الدماغية (فقدان التنظيم الذاتي) ، وذمة دماغية ، وتغيرات في الحاجز الدموي الدماغي ، وتشكيل الجذور الحرة ، وتلف الميتوكوندريا ، وموت الخلايا العصبية.
النتائج السريرية
تنقسم إصابات الدماغ الرضحية (TBI) إلى ثلاثة وفقًا لـ GCS أو معايير غلاسكو للغيبوبة:
شديدة (GCS 3-8) ، معتدلة (GCS 9-12) ، خفيفة (GCS 13-15)
• المظهر السريري النموذجي للإصابات الدماغية الشديدة هو الغيبوبة.
يتطور لدى هؤلاء المرضى وذمة دماغية و فتق دماغ ثانوي يتظاهر عبرصداع متطور أو متفاقم حديثًا ، ارتباك ، ارتفاع ضغط الدم ، بطء القلب ، عدم انتظام في الجهاز التنفسي ، شلل العصب القحفي السادس (شلل المستقيمة الجانبية)، أو شلل العصب القحفي الثالث (تفاوت الحدقتين, تدلي الجفون ، نظرة للخارج و الأسفل)
. يمكن معالجة زيادة الضغط داخل القحف بنجاح من خلال المراقبة المستمرة للضغط داخل القحف.
تطور الوذمة الدماغية مترقي. قد تحدث الزيادة الشديدة في الضغط داخل القحف (> 20 مم زئبق) بعد فترة وجيزة من TBI ، ولكن عادةً ما تزيد ذروة الضغط داخل القحف الى 48-72. و هذا يتم رؤيته في غضون ساعات.
• في حالة الورم الدموي فوق الجافية والوذمة المنتشرة ، قد تتفاقم النتائج السريرية في غضون ساعات بينما يكون الطفل واعيًا تمامًا في البداية (سيناريو التحدث والموت).
• يمكن ملاحظة الغيبوبة دون زيادة الضغط داخل القحف في تلف المحور العصبي أو تلف جذع الدماغ.
العلاج في حالات الإصابة الشديدة بإصابات الدماغ الرضية
1. التنبيب التسلسلي المتسلسل
2. ضمان استقرار الدم ديناميكا و غازات الدم
3. يجب ضمان تساوي الحلولية باعطاء السيروم الملحي (يجب تجنب السوائل منخفضة التوتر) ، يجب تجنب نقص وفرط حجم الدم
4. مراقبة الضغط داخل القحف ورصد الانفتاق
5. في حالة الفتق ، يجب التهوية و اعطاء أكسجين 100٪ ، ثيوبنتال -بنتوباربيتال للغيبوبة ، مانيتول أو 3٪ كلور الصوديوم.
خوارزمية العلاج في إصابات الدماغ الشديدة
الموت الدماغي
تعتبر الرضوض والاختناق من أكثر أسباب موت الدماغ شيوعًا عند الأطفال.
بالنسبة للموت الدماغي ، يجب أن يكون هناك ما يلي:
(1) فقدان الوعي بشكل لا رجعة فيه
(2) فقدان لا رجعة فيه لمنعكسات جذع الدماغ
(3) عدم وجود أي عامل (أدوية ، انخفاض حرارة الجسم ، إلخ) قد يتسبب في تلف الجهاز المركزي.
(4) انقطاع النفس
هناك ثلاث سمات مهمة في تشخيص موت الدماغ
(1) غيبوبة ، 2) فقدان منعكسات جذع الدماغ ، (3) انقطاع النفس.
توقف التنفس
في حالة المريض الذي هو في غيبوبة وليس لديه منعكسات جذع الدماغ ، يتم إجراء اختبار انقطاع النفس لإظهار وجود انقطاع النفس. إذا كان المريض يعاني من نقص الأكسجة أو انخفاض ضغط الدم أثناء الاختبار ، يتم إيقاف الاختبار. إن عدم وجود جهد تنفسي أثناء الاختبار وزيادة في ثاني أكسيد الكربون بمقدار 60 مم زئبق أو 20 مم زئبق من خط الأساس يشير إلى الموت الدماغي.
يجب إجراء التقييم السريري مرتين بفاصل زمني معين. هذه الفترة هي 24 ساعة في فترة حديثي الولادة و 12 ساعة بعد الشهر الأول. يوصى بالانتظار لمدة 24-48 ساعة قبل بدء دراسات الموت الدماغي بعد إصابات الدماغ الرضحية الشديدة أو الإنعاش القلبي الرئوي.
التنبيب التسلسلي المتتابع
