مطهرات الأدوات و الأسطح هكزانيوس و سورفانيوس

 معلومات عامة

• هو مرض التهابي مزمن يصيب الشعب الهوائية الكبيرة والصغيرة ، مصحوبًا بزيادة استجابة الشعب الهوائية المفرطة ، وتسلل الحمضات والخلايا البدينة ، وانسداد مجرى الهواء القابل للعكس.

• وهو أكثر أمراض الرئة الالتهابية المزمنة شيوعًا في مرحلة الطفولة.

التغيرات المرضية في مجرى الهواء في الربو

• التقشر الظهاري

• سماكة الغشاء القاعدي (أكثر الاكتشافات المرضية المرضية للربو) 

• التهاب بالحمضات

• تضخم الغدة المخاطية

• زيادة إفراز المخاط والسدادات المخاطية

• توسع الأوعية الدموية وزيادة النفاذية والوذمة

• تليف تحت الظهارة ، تضخم العضلات الملساء ، إعادة تكوين الأوعية الدموية: تغيرات دائمة في الحالات المزمنة

للربو 3 سمات سريرية مهمة:

1. انسداد مجرى الهواء القابل للانعكاس

2. التهاب مجرى الهواء (زيادة NO بالزفير)

3. فرط الحساسية لمجرى الهواء (حساسية الميثاكولين)

العوامل المؤثرة في ظهور الربو ومساره

• أهم عوامل الخطر التي تؤثر على تطور الربو المستمر في الطفولة هو التأتُّب ويمكن اعتباره سريريًا على أنه التهاب الجلد التأتبي  أو حساسية الأنف أو حساسية الطعام.

• العيش في المجتمعات الريفية والزراعية يقي من الربو

عوامل الخطر في مرحلة الطفولة المبكرة للربو المستمر

ربو الوالدين

حساسية

. التهاب الجلد التأتبي

. التهاب الأنف التحسسي

. حساسية الطعام

. حساسية استنشاق المواد المؤرجة

. حساسية الطعام

انتانات الجهاز التنفسي السفلي الحادة

. ذات رئة

. التهاب القصيبات الذي يتطلب دخول المستشفى

أزيز بدون نزلة برد

الذكور

ضعف وظائف الرئة عند الولادة

انخفاض الوزن عند الولادة

التعرض لدخان السجائر البيئي

التغذية بالحليب الصناعي

الموجودات السريرية في الربو

• سعال ، ضيق تنفس ، ألم في الصدر ، تسرع النفس ، صفير أو وزيز ، سعال ليلي ، عدم تحمل التمارين الرياضية ، تعرق مفرط.

 خصائص أعراض الربو

• نوبات متكررة

• يتطور أكثر في الليل و / أو في الصباح

• يخف أو يختفي بشكل عفوي أو مع الأدوية

• حدوث فترات خالية من الأعراض

• يظهر الاختلاف الموسمي

• إثارة الأعراض بفعل عوامل مختلفة

نتائج الفحص و المعاينة

• إذا لم يكن المريض يعاني من نوبة ربو ، فيمكن القول أنها طبيعية. مع هذا؛

- الزفير المطول (وقت الشهيق طبيعي عادة)

- تسرع النفس

- صفير عند الزفير (في الحالات الشديدة ، يمكن سماعه عند الشهيق)

- حشرجة

- هناك تراجع وربي وتحت الضلع ، وضيق في التنفس.

- في الحالات الشديدة يوجد زرقة ورئة صامتة.

تشخيص الربو

الاختبارات المستخدمة في التشخيص

1. تصوير الصدر بالأشعة السينية : تسطيح الأضلاع والحجاب الحاجز ، وفرط تهوية ثنائية الجانب

2. اختبارات وظائف الرئة

- FEVl / FVC منخفض (<80٪)

- FEV1 (PEF) <80٪ وزيادة بنسبة 12٪ على الأقل في FEV1 بعد تطبيق موسعات القصبات أو زيادة بنسبة 10٪ في FEV1 المتوقع.

- ≥20٪ من تقلبات PEF في الصباح والمساء

- تسوء بنسبة> 15٪ في FEV1 بعد التمرين

3. اختبارات الجلد

4. فرط الحمضات (> 4٪)

5. إجمالي ارتفاع IgE النوعي

6. قياس NO في هواء الزفير

- قابل للقياس عند المرضى بعمر 5 سنوات فما فوق

-> 20 جزء في البليون: يدعم تشخيص الربو

- <20 جزء في البليون: استجابة منخفضة للكورتيكوستيرويدات المستنشقة

- 20-35 جزء في البليون: استجابة معتدلة للكورتيكوستيرويدات المستنشقة

-> 35 جزء في البليون: يستجيب جيداً للكورتيكوستيرويدات المستنشقة

7. اختبارات تحفيز الشعب الهوائية (BPT): المنبهات التي تسبب قصورًا في مجرى الهواء في فرط حساسية الشعب الهوائية (BAD) هي منبهات مباشرة (مثل أستيل كولين ، ميثاكولين ، هيستامين ، كارباكول) ومنبهات غير مباشرة (الأدينوزين ، التمارين ، الهباء الجوي المفرط / ناقص التوتر و فرط التهوية متساوي CO2) وفقًا ل آلية العمل ، وتنقسم إلى مجموعتين

يتم تقييم BAD من خلال اختبارات تحفيز الشعب الهوائية (BPT) في الممارسة السريرية. على الرغم من استخدام العديد من الطرق المختلفة ، فإن الميثاكولين الأكثر استخدامًا هو BPT.

انخفاض بنسبة 20٪ في FEV1 بعد استنشاق الميثاكولين إيجابي.

المحفز النوعي الوحيد المستخدم في اختبار التحفيز القصبي هو منشقة استنشاق المحسس.

8. توجد بلورات Charcot-Leyden ولوالب Curshman في البلغم.

علاج الربو

علاج النوبة الحادة

الطريقة الأكثر قيمة والأكثر فائدة في متابعة مريض الربو في قسم الطوارئ هي قياس PEFR (معدل تدفق الذروة الزفيري).

• يتم إعطاء الأكسجين عن طريق القناع. إذا كان المريض مضطربًا ، يتم نقله إلى غرفة هادئة. يجب أن يكون PaO> 92٪

• ناهضات بيتا 2 قصيرة المفعول. ألبوتيرول ، سالبوتامول ، تيربوتالين ، ميتابروتيرانول ، ليفابوتيرول ، بيربوتيرول:

- أدوية الخيار الأول في نوبات الربو الحادة.

- يعطى 3 مرات بفاصل 20 دقيقة. يمكن إعطاؤه على شكل جهاز استنشاق 0.1-0.15 ملغ / كجم / جهاز استنشاق.

- تأثير موسع القصبات: يرخي العضلات الملساء للشعب الهوائية مع تأثيره المساعد β2.

 - تأثيره الجانبي: يمكن رؤية الرجفة أو ارتعاش والتهيج وعدم انتظام دقات القلب ونقص بوتاسيوم الدم وارتفاع السكر في الدم ونقص مغنسيوم الدم وتحفيز الجهاز العصبي المركزي.

- قد يحدث نقص تأكسج الدم العابر بسبب ناهضات بيتا 2 قصيرة المفعول التي تُعطى أثناء علاج نوبة الربو الحادة ، وبسبب تدهور توازن التهوية والتروية.

• مضادات الكولين قصيرة المفعول (إبراتروبيوم بروميد): تثبط منعكس العصب الحائر أو المبهم عن طريق تثبيط إطلاق أستيل كولين من النهايات العصبية المسكارينية. إنه أقل فعالية من ناهضات 2. في النوبات الحادة والشديدة ، يتم إعطاؤه مع منبهات البيتا -٢ قصيرة المفعول بسبب تأثيره الموسع القصبي.

• الستيروئيدات الجهازية: 1-2 ملغ / كجم ميثيل بريدنيزولون (بحد أقصى 60 مجم / 24 ساعة) يستخدم خاصة فى نوبات الربو المتوسطة والشديدة. في الاستخدام اليومي ، يتم إعطاء نفس الجرعة بالتقسيم إلى قسمين. في العلاج خارج المستشفى ، يمكن استخدام 1-2 ملغ / كغم / يوم ميثيل بريدنيزولون (3-10 أيام) عن طريق الفم.

• الإبينفرين: 0.01-0.03 ملغ / جرعة (بحد أقصى 0.5 مجم) يمكن استخدامه تحت الجلد SC في النوبات الشديدة. يسبب تضيق الأوعية مع تأثير ألفا الأدرينالي وتوسع القصبات مع تأثير الأدرينالية.

• الستيرويد المستنشق: يمكن استخدامه في المنزل وفي النوبات الخفيفة. لا يتم استخدامه في غرفة الطوارئ.

• كبريتات المغنيسيوم IV: يمكن استخدامها في نوبات الربو الحادة والشديدة. يسبب المغنيسيوم حصار عصبية عضلية عن طريق تثبيط إطلاق Ach من نهايات العصب الكوليني دون التأثير على مركز الجهاز التنفسي المركزي. كما أنه يعمل كموسع للقصبات عن طريق معاكسة الكالسيوم في خلايا العضلات الملساء في الشعب الهوائية ومنع تقلصات العضلات. كما أنه يمنع إطلاق الهيستامين من الخلايا البدينة.

• IV الثيوفيلين: يمكن استخدامه في نوبات الربو الحادة والشديدة.

• ناهض بيتا 2 الوريدية (تيربوتالين ، سالبوتامول): في نوبات الربو الشديدة ، يمكن إعطاء الجرعة الأولى على شكل تسريب وريدي مستمر في أولئك الذين لا يستجيبون بشكل كافٍ لمنبهات بيتا 2 قصيرة المفعول + مضادات الكولين وعلاج الستيرويد الجهازي. يجب إعطاؤه في وحدة العناية المركزة.

• الهليوكس (70: 30٪ خليط الهيليوم والأكسجين): يقلل من مقاومة مجرى الهواء حيث أن كثافته تساوي ثلث هواء الغرفة. يمكن استخدامه في نوبات الربو الحادة والشديدة.

 لا ينصح بالعلاج الطبيعي الفيزيائي للصدر ، و مص المفرزات ، وقياس التنفس ، ومزيلات المخاط أثناء النوبة لأنها قد تزيد من تشنج القصبات.

مضاعفات الربو

1. فشل الجهاز التنفسي

2. انخماص الرئة

3. تسرب الهواء (استرواح الصدر ، استرواح المنصف): الربو هو السبب الأكثر شيوعاً لاسترواح المنصف التلقائي عند الأطفال.

4. تحرير ADH غير مناسب

5. الاعتلال العضلي العصبي (متلازمة هوبكنز): يمكن رؤيتها في نوبات الربو الحادة. و هي نادرة. تتميز بشلل رخو دائم في الذراعين والساقين.

6. توقف القلب والجهاز التنفسي

7. تلف الدماغ

8. قصور القلب الإحتقاني

علاج الربو الحاد
التقييم الأولي: التاريخ ، الفحص البدني (استماع ، عضلات الجهاز التنفسي الإضافية ، النبض ، معدل التنفس ، PEF أو FEV1 ، SaO2 ، غاز الدم الشرياني إذا لزم الأمر)
العلاج الأول: • الأكسجين (للاحتفاظ ب SaO2> 90٪) • استنشاق ناهض بيتا 2 قصير المفعول (SABA) كل 4-6 ساعات • الستيرويد الجهازي • التهدئة هو مضاد استطباب
بعد تقييم لمدة ساعة اختبارات FM و PEF و SaO2 واختبارات أخرى إذا لزم الأمر
هجمة متوسطة: • PEF: 60-80٪ متنبأ به / يمتلك أفضل بشرة. • FM: شكاوى معتدلة من استخدام عضلات الجهاز التنفسي الإضافية.                     • الأكسجين • SABA ومضادات الكولين المستنشقة / كل ساعة • الستيرويد عن طريق الفم • يستمر العلاج لمدة 1-3 ساعات "		هجمة خطيرة • PEF: <60٪ متوقع / يمتلك أفضل قيمة • خطر الموت •FM : الشكاوى الخطيرة ، السحب • عدم الاستجابة للعلاج الأول المعالجة • الأكسجين • SABA ومضادات الكولين المستنشقة • الستيرويد الجهازي • المغنيسيوم الوريدي
التقييم بعد 1-2 ساعة
استجابة جيدة  وضع جيد يدوم 60 دقيقة بعد آخر علاج  FM: عادي. PEF:> 70٪ SaO:> 90٪	استجابة جزئية • خطر الموت • شكاوى FM خفيفة إلى معتدلة ، • PEF: <60٪ • SaO: لا يوجد تحسن في المستشفى • الأكسجين • SABA ومضادات الكولين • الستيرويد الجهازي • المغنيسيوم الوريدي • PEF ، SaO2 ، جهاز مراقبة معدل ضربات القلب	لا يوجد استجابة • خطر الموت • شكاوى FM شديدة ، غير واعي ، ارتباك • PEF <30٪ • PaCO2 > 45 مم زئبق • PaO2 <60 مم زئبق القبول في العناية المركزة  الأكسجين SABA ومضادات الكولين الستيرويد وريديا سابا وريديا الثيوفيلين وريديا • إمكانية التنبيب / التهوية الميكانيكية

علاج الربو طويل الأمد

الأدوية المنقذة

• منبهات بيتا 2 قصيرة المفعول

• الستيرويد الجهازي

• الثيوفيلين (أمينوفيلين)

• مضادات الكولين (بروميد الابراتروبيوم)

أدوية محافظة

• الكورتيكوستيرويدات المستنشقة والجهازية

• كرومولين ونيدوكروميل

• مضادات الليكوترين

•  منبهات بيتا 2 طويلة المفعول (LABA)

• الثيوفيلين

• مضادات الكولين (تيوتروبيوم)

• Anti lgE (Omalisumab)

• مضاد IL5 (ميبوليزوماب)

• الكورتيكوستيرويد المستنشق هو الدواء المفضل لدى الأطفال.

 • في حالة عدم وجود استجابة لهذا العلاج ، يتم مضاعفة الجرعة و / أو يمكن إضافة ناهض β2 طويل المفعول أو مناهض لمستقبلات الليكوترين.

• في العلاج الأحادي ، يمكن فقط استخدام الكورتيكوستيرويد المستنشق أو مضادات مستقبلات الليكوترين كدواء منفرد. لا ينبغي استخدام ناهضات البيتا 2 طويلة المفعول بمفردها.

• مضادات الكولين طويلة المفعول (تيوتروبيوم): يستخدم فوق سن 12 سنة. بالاشتراك مع الكورتيكوستيرويدات المستنشقة ، وجد أنها فعالة بنفس القدر مع ناهضات بيتا طويلة المفعول. لا مكان له في علاج النوبات ، لكنه يقلل من تكرار النوبات.

• العلاج المناعي للحساسية: يعطى تحت اللسان أو تحت الجلد. تم العثور على المستحضرات تحت الجلد لتكون أكثر فعالية ، ولكن خطر الحساسية المفرطة أعلى.

• أوماليزوماب (الجسم المضاد أحادي النسيلة المضاد للغلوبولين المناعي E): أحادي النسيلة المضاد لـ IgE يربط IgE المنتشر بحرية. يمنع الاستجابة التحسسية المبكرة والمتأخرة ويقلل فرط الحمضات في البلغم. يتم استخدامه في حالات الربو الشديد والمستمر الذي لا يمكن السيطرة عليه بالكورتيكوستيرويدات المستنشقة والذين تزيد أعمارهم عن 6 سنوات.

• ميبوليزوماب (مضاد IL-5): يقلل من فرط البلغم والدم. يقلل جرعة الستيرويد ، ويزيد من السيطرة على الربو. تستخدم لعمر 12 سنة وما فوق.

• Dupilumab (مضاد لجسم ألفا لمستقبل IL-4)

أنواع الربو عند الأطفال

• في 80٪ من مرضى الربو يبدأ المرض قبل سن 6 سنوات.

• في نسبة صغيرة جدًا من هؤلاء الأطفال ، يستمر الربو في مرحلة الطفولة المتأخرة.

• طبقاً للدورة الطبيعية عند الأطفال ، هناك نوعان من الربو.

1- الوزيز المتكرر

2- الربو المزمن

3- الربو مع تدهور وظائف الجهاز التنفسي

الوزيز المتكرر

  • شائع في الفئة العمرية لمرحلة ما قبل المدرسة.

• تحدث النوبات عادة بسبب عدوى فيروسية في الجهاز التنفسي العلوي.

• عادة ما يتم زواله في مرحلة ما قبل المدرسة أو في سن المدرسة المبكرة.

• حساسية مجرى الهواء الموجودة بعد الولادة تختفي في سن المدرسة.

  التأتب المستمر المرتبط بالربو

• يبدأ في سن ما قبل المدرسة المبكر.

• يرتبط بالتأتب في سن المدرسة المبكرة.

• يرتبط ارتباطًا وثيقًا بوظيفة الرئة غير الطبيعية في أواخر الطفولة والبلوغ:

- لوحظ انخفاض وظائف الجهاز التنفسي في سن المدرسة لدى أولئك الذين بدأوا قبل سن الثالثة.

- لا تتأثر وظائف الجهاز التنفسي لدى من تظهر عليهم أعراض الحساسية أو الحساسية بعد سن الثالثة

الربو مع تدهور وظائف الجهاز التنفسي

• يترافق مع التدهور التدريجي في وظائف الجهاز التنفسي لدى الذكور ويبدأ بعد 3 سنوات من العمر.

الربو المرتبط بخطر الإصابة بالربو في سن ما قبل المدرسة

المعايير الرئيسية

- الربو عند الوالدين

- التهاب الجلد التأتبي الذي تم تشخيصه بواسطة الطبيب

- حساسية الاستنشاق لمسببات الحساسية

المعايير الثانوية

- التهاب الأنف التحسسي الذي يتم تشخيصه من قبل الطبيب

- الوزيز بدون نزلة برد

- فرط الحمضات (> 4٪)

- حساسية الطعام.

يعتبر وجود معيار رئيسي واحد أو معيارين ثانويين أمرًا إيجابيًا. تبلغ احتمالية إصابة هؤلاء المرضى بالربو بعد سن السادسة 76٪.

• إذا كانت المعايير سلبية ، فإن احتمال عدم الإصابة بالربو بعد سن 6 سنوات = 97٪