التعريف
• تُعرَّف القرحة بأنها عيب كبير في الأنسجة يتجاوز الغشاء المخاطي العضلي إلى الطبقة تحت المخاطية والطبقات العميقة في الجهاز الهضمي. التآكل هو خلل في الغشاء المخاطي السطحي فقط.
• تُعرَّف القرحات التي تظهر في الجهاز الهضمي العلوي على أنها قرح هضمية بسبب علاقتها بالحمض والبيبسين.
• القرحة الاثني عشرية تقع في الغالب على الجدار الأمامي للبصلة ، وتوجد قرحة المعدة في الغالب على غار المعدة.
• تظهر قرحة الاثني عشر أكثر من قرحة المعدة بثلاث مرات.
المسببات المرضية
• القرحة ناتجة عن تدهور التوازن بين عوامل الحماية والعوامل الغازية للغشاء المخاطي في المعدة والاثني عشر.
• والأهم هو تقليل العوامل الوقائية في تكوين قرحة المعدة ، وزيادة العوامل الغازية في تكوين قرحة الاثني عشر.
• اليوم ، أهم عامل غازي هو الحلزونية البوابية.
• قرح الاثني عشر تترافق عادة مع فرط الحموضة ، وقرحة المعدة عادة مع الحموضة العادية أو نقص الحموضة.
• العوامل التي توفر استمرارية الغشاء المخاطي (عوامل الحماية)
طبقة مخاطية
بيكربونات
تدفق الدم في الغشاء المخاطي
تجديد الخلايا
البروستاجلاندين
أكسيد النيتريك
• العوامل التي تزيد من خطر الإصابة بالقرحة
الحلزونية البوابية (ترتبط بـ 70٪ من قرحة الاثني عشر ، و 50٪ من قرحة المعدة)
مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية / الأسبرين
التدخين
الإجهاد أو الشدة
زيادة في إفراز الحمض (ورم غاستريني ، كثرة الخلايا البدينة ، كثرة الأسات ، فرط نشاط جارات الدرقية ، إلخ)
• أخرى: العديد من الأمراض الجهازية المزمنة (مرض الانسداد الرئوي المزمن ، ومرض الكلى المزمن ، والسكري ، وما إلى ذلك) ، والكحول ، وفصيلة الدم ، والعمر المتقدم هي عوامل أخرى تزيد من خطر الإصابة بالقرحة.
• لم يتم إثبات دور النظام الغذائي في التسبب في القرحة. ومع ذلك ، قد تؤدي بعض الأطعمة إلى زيادة الأعراض لدى شخص مصاب بالقرحة.
• على الرغم من أن التدخين عامل عدواني ، إلا أنه يقلل أيضًا من عوامل الحماية. لذلك ، فإن القرحة الهضمية تلتئم أكثر صعوبة عند المدخنين وتنتكس بشكل متكرر.
• تسبب مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية تآكل الغشاء المخاطي وتقرحه نتيجة للتأثيرات السامة الموضعية (المباشرة) والتأثيرات الجهازية (غير المباشرة).
تقلل مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية من تخليق البروستاجلاندين (التأثير الجهازي) ، وتعطل تدفق الدم في الغشاء المخاطي والحاجز ، وتقلل من تخليق البيكربونات والمخاط.
تظهر مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية آثارها عن طريق تثبيط إنزيم الأكسدة الحلقية (COX). يحتوي هذا الإنزيم على أنواع فرعية من COX-1 و COX-2. يعتبر تثبيط COX-1 أكثر أهمية في تكوين الآثار الجانبية ، كما أن تثبيط COX-2 أكثر أهمية في تكوين التأثيرات المضادة للالتهابات.
• الحالات التي تزيد من مخاطر حدوث مضاعفات الجهاز الهضمي لدى المرضى الذين يتناولون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية:
نزيف القرحة السابق (الخطر الأكثر أهمية)
العمر (فوق 65)
تاريخ القرحة الهضمية
جرعة عالية من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية
مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية المتعددة
تناول الأسبرين أو الستيروئيدات معًا
الاستخدام المتزامن للأدوية المضادة للتخثر
أمراض جهازية مصاحبة
• يوصى بالوقاية ب مثبطات مضخة البروتون على المدى الطويل في المرضى الذين يعانون من عوامل خطر متعددة أو يعانون من نزيف قرحي سابق. يمكن أيضًا استخدام الميزوبروستول للوقاية.
• الطريقة الأكثر فعالية للوقاية من أذية المعدة والأمعاء المرتبط بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هو الجمع بين مثبطات PPI ومثبطات COX-2 الانتقائية.
سريريا
• يصاب المرضى غالبًا بشكاوى من عسر الهضم. ألم البطن هو الأكثر شيوعًا.
• ألم القرحة متكرر (يتكرر في الربيع والخريف) ، ويزول عن طريق الطعام ومضاد الحموضة ، ويزداد بالجوع ، ويستيقظ ليلاً و يعد ألم الاستيقاظ ليلاً من أكثر الأعراض قيمة ، خاصةً لقرحة الاثني عشر.
• تبدأ الأعراض عادة بعد ساعتين من تناول الطعام في حالة قرحة الاثني عشر ، وفي وقت أبكر من قرحة المعدة.
• يمكن أن تشير طبيعة الألم أيضًا إلى مضاعفات القرحة الهضمية.
التشخيص
• التنظير هو الطريقة التشخيصية الأكثر قيمة والأولوية ، كما أنه يسمح بأخذ خزعة من الآفة.
• في جميع قرحات المعدة ، يجب أخذ خزعة لاستبعاد الأورام الخبيثة ، وحتى إذا تم الإبلاغ عن النتيجة المرضية على أنها حميدة ، يجب إعادة التنظير الداخلي بعد شهر إلى شهرين للتحقق مما إذا كانت القرحة تلتئم أم لا. (لا تتحول قرحة المعدة إلى سرطان ، لكن قد يبدو سرطان المعدة كقرحة)
• قرحة الاثني عشر ، من ناحية أخرى ، لا تتطلب خزعة ومتابعة بالمنظار ، لأن معدل الإصابة بالسرطان في هذه المنطقة ، وبالتالي فإن احتمال اختلاط السرطان بالقرحة منخفض للغاية.
العلاج
• تُعرَّف القرحة بأنها عيب كبير في الأنسجة يتجاوز الغشاء المخاطي العضلي إلى الطبقة تحت المخاطية والطبقات العميقة في الجهاز الهضمي. التآكل هو خلل في الغشاء المخاطي السطحي فقط.
• تُعرَّف القرحات التي تظهر في الجهاز الهضمي العلوي على أنها قرح هضمية بسبب علاقتها بالحمض والبيبسين.
• القرحة الاثني عشرية تقع في الغالب على الجدار الأمامي للبصلة ، وتوجد قرحة المعدة في الغالب على غار المعدة.
• تظهر قرحة الاثني عشر أكثر من قرحة المعدة بثلاث مرات.
المسببات المرضية
• القرحة ناتجة عن تدهور التوازن بين عوامل الحماية والعوامل الغازية للغشاء المخاطي في المعدة والاثني عشر.
• والأهم هو تقليل العوامل الوقائية في تكوين قرحة المعدة ، وزيادة العوامل الغازية في تكوين قرحة الاثني عشر.
• اليوم ، أهم عامل غازي هو الحلزونية البوابية.
• قرح الاثني عشر تترافق عادة مع فرط الحموضة ، وقرحة المعدة عادة مع الحموضة العادية أو نقص الحموضة.
• العوامل التي توفر استمرارية الغشاء المخاطي (عوامل الحماية)
طبقة مخاطية
بيكربونات
تدفق الدم في الغشاء المخاطي
تجديد الخلايا
البروستاجلاندين
أكسيد النيتريك
• العوامل التي تزيد من خطر الإصابة بالقرحة
الحلزونية البوابية (ترتبط بـ 70٪ من قرحة الاثني عشر ، و 50٪ من قرحة المعدة)
مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية / الأسبرين
التدخين
الإجهاد أو الشدة
زيادة في إفراز الحمض (ورم غاستريني ، كثرة الخلايا البدينة ، كثرة الأسات ، فرط نشاط جارات الدرقية ، إلخ)
• أخرى: العديد من الأمراض الجهازية المزمنة (مرض الانسداد الرئوي المزمن ، ومرض الكلى المزمن ، والسكري ، وما إلى ذلك) ، والكحول ، وفصيلة الدم ، والعمر المتقدم هي عوامل أخرى تزيد من خطر الإصابة بالقرحة.
• لم يتم إثبات دور النظام الغذائي في التسبب في القرحة. ومع ذلك ، قد تؤدي بعض الأطعمة إلى زيادة الأعراض لدى شخص مصاب بالقرحة.
• على الرغم من أن التدخين عامل عدواني ، إلا أنه يقلل أيضًا من عوامل الحماية. لذلك ، فإن القرحة الهضمية تلتئم أكثر صعوبة عند المدخنين وتنتكس بشكل متكرر.
• تسبب مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية تآكل الغشاء المخاطي وتقرحه نتيجة للتأثيرات السامة الموضعية (المباشرة) والتأثيرات الجهازية (غير المباشرة).
تقلل مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية من تخليق البروستاجلاندين (التأثير الجهازي) ، وتعطل تدفق الدم في الغشاء المخاطي والحاجز ، وتقلل من تخليق البيكربونات والمخاط.
تظهر مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية آثارها عن طريق تثبيط إنزيم الأكسدة الحلقية (COX). يحتوي هذا الإنزيم على أنواع فرعية من COX-1 و COX-2. يعتبر تثبيط COX-1 أكثر أهمية في تكوين الآثار الجانبية ، كما أن تثبيط COX-2 أكثر أهمية في تكوين التأثيرات المضادة للالتهابات.
• الحالات التي تزيد من مخاطر حدوث مضاعفات الجهاز الهضمي لدى المرضى الذين يتناولون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية:
نزيف القرحة السابق (الخطر الأكثر أهمية)
العمر (فوق 65)
تاريخ القرحة الهضمية
جرعة عالية من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية
مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية المتعددة
تناول الأسبرين أو الستيروئيدات معًا
الاستخدام المتزامن للأدوية المضادة للتخثر
أمراض جهازية مصاحبة
• يوصى بالوقاية ب مثبطات مضخة البروتون على المدى الطويل في المرضى الذين يعانون من عوامل خطر متعددة أو يعانون من نزيف قرحي سابق. يمكن أيضًا استخدام الميزوبروستول للوقاية.
• الطريقة الأكثر فعالية للوقاية من أذية المعدة والأمعاء المرتبط بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هو الجمع بين مثبطات PPI ومثبطات COX-2 الانتقائية.
سريريا
• يصاب المرضى غالبًا بشكاوى من عسر الهضم. ألم البطن هو الأكثر شيوعًا.
• ألم القرحة متكرر (يتكرر في الربيع والخريف) ، ويزول عن طريق الطعام ومضاد الحموضة ، ويزداد بالجوع ، ويستيقظ ليلاً و يعد ألم الاستيقاظ ليلاً من أكثر الأعراض قيمة ، خاصةً لقرحة الاثني عشر.
• تبدأ الأعراض عادة بعد ساعتين من تناول الطعام في حالة قرحة الاثني عشر ، وفي وقت أبكر من قرحة المعدة.
• يمكن أن تشير طبيعة الألم أيضًا إلى مضاعفات القرحة الهضمية.
التشخيص
• التنظير هو الطريقة التشخيصية الأكثر قيمة والأولوية ، كما أنه يسمح بأخذ خزعة من الآفة.
• في جميع قرحات المعدة ، يجب أخذ خزعة لاستبعاد الأورام الخبيثة ، وحتى إذا تم الإبلاغ عن النتيجة المرضية على أنها حميدة ، يجب إعادة التنظير الداخلي بعد شهر إلى شهرين للتحقق مما إذا كانت القرحة تلتئم أم لا. (لا تتحول قرحة المعدة إلى سرطان ، لكن قد يبدو سرطان المعدة كقرحة)
• قرحة الاثني عشر ، من ناحية أخرى ، لا تتطلب خزعة ومتابعة بالمنظار ، لأن معدل الإصابة بالسرطان في هذه المنطقة ، وبالتالي فإن احتمال اختلاط السرطان بالقرحة منخفض للغاية.
العلاج
• النظام الغذائي: لم يتم إثبات تأثير النظام الغذائي في علاج القرحة. ينصح المرضى بتجنب الأطعمة التي تزيد من أعراضهم فقط.
• القرحة المعندة: القرحات التي لا تلتئم في غضون 8-12 أسبوعًا على الرغم من العلاج الدوائي تعتبر معندة.
يجب استبعاد الورم الخبيث في قرحة المعدة المعندة.
بالإضافة إلى ذلك ، يجب فحص جميع القرحات المعندة للورم الغاستريني وأمراض جهازية أخرى مصحوبة بفرط الحموضة.
• العلاج الجراحي: يتم إجراؤه في الحالات المستعصية على جميع العلاجات الطبية أو للمضاعفات.
مضاعفات القرحة الهضمية
• النزيف
إنها أكثر المضاعفات شيوعًا.
القرحة الهضمية هي السبب الأكثر شيوعًا لنزيف الجهاز الهضمي العلوي.
تكون تقرحات الجدار الخلفي لبصلة الاثني عشري أكثر تواترًا وعرضة لنزيف غزير.
• الانثقاب
إنه ثاني أكثر المضاعفات شيوعًا بعد النزيف.
وهو أكثر شيوعًا في القرحات الموجودة على جدار الاثني عشر الأمامي وانحناء المعدة الصغير.
يجب أن يشير الألم الشديد والمفاجئ إلى انثقاب.
إنه المؤشر الأكثر شيوعًا للجراحة الطارئة.
• الاختراق
في قرح الاثني عشر ، غالبًا ما تصيب البنكرياس. قرحة المعدة تخترق الفص الكبدي الأيسر.
حقيقة أن الألم يضرب أسفل الظهر والربع العلوي الأيمن ، لا يخف بمضادات الحموضة ، ولكنه مستمر ، يشير إلى الاختراق.
• الانسداد
يحدث بشكل شائع في قرح القناة البوابية.
يجب أن يشير الألم الذي يزداد مع الوجبات ويرافقه غثيان وقيء إلى انسداد مخرج المعدة.