• إذا تم الكشف عن تلف الغشاء المخاطي للمريء (تآكل أو قرحة) عن طريق التنظير في مريض مصاب بالارتجاع ، يتم تعريفه على أنه ارتداد تآكلي أو التهاب المريء الارتجاعي ، وإذا لم يكن كذلك ، يتم تعريفه على أنه ارتداد غير تآكلي .
• حوالي ثلث مرضى الارتجاع يعانون من التآكل ، و 2/3 لديهم ارتداد بدون تآكل.
• ارتجاع المريء هو أكثر أمراض المريء شيوعًا.
طريقة تطور المرض
الحدث الرئيسي هو أن الحمض والبيبسين والصفراء في مادة الارتجاع يتلامس مع الغشاء المخاطي للمريء وتسبب أضرارًا وأعراضًا.
• عادة ، يوجد حاجز تشريحي ووظيفي بين المريء والمعدة يمنع ارتجاع المريء. تؤدي العوامل التي تعطل هذا الحاجز إلى تكون الارتجاع المعدي المريئي.
ارتخاء غير مناسب لعضلة المريء العاصرة السفلية (السبب الأكثر أهمية والأكثر شيوعًا)
انخفاض ضغط المعصرة المريئية السفلية
فتق الحجاب الحاجز
انخفاض / تأخر تصفية المريء (الأهم في حدوث التهاب المريء الارتجاعي)
إطالة زمن إفراغ المعدة
زيادة حموضة المعدة
انخفاض مقاومة الغشاء المخاطي للمريء
ارتجاع مادة مخاطية مؤذية (حمض ، بيبسين ، الصفراء)
أسباب تؤدي إلى زيادة الضغط داخل البطن (السمنة ، الملابس الضيقة ، الاستسقاء ، الحمل)
• زيادة ضغط البطن أثناء الحمل ، والتغيرات في توازن الهرمونات وزيادة الوزن تسهل الارتجاع.
• يزداد تواتر الارتجاع بعد جراحات المريء.
سريريا
أهم الأعراض وأكثرها شيوعًا هو الحرقة خلف القص.
قد يشعر المريض بارتجاع أو ألم في الصدر يشبه الذبحة الصدرية أو صعوبة في البلع.
قد يحدث التهاب الحنجرة المزمن والتهاب البلعوم والتهاب الشعب الهوائية والتهاب الجيوب والسعال المزمن وتآكل اللثة وصورة تشبه الربو والالتهاب الرئوي والتليف الرئوي ومضاعفات رئوية أخرى ، خاصة بسبب الاستنشاق أثناء النوم.
يمكن ملاحظة عدم انتظام ضربات القلب والتشنج القصبي والسعال مع المنعكس الوعائي المبهمي.
من بين هذه ، تم توضيح العلاقة بين السعال والتهاب الحنجرة والصورة الشبيهة بالربو وتآكل الأسنان المصحوب بالارتجاع.
المقاربة
• بالنسبة للمريض الذي يعاني من أعراض نموذجية ، يمكن تشخيص مرض الارتجاع المعدي المريئي من خلال القصة المرضية.
ما يقرب من نصف المرضى لديهم تاريخ من الحرقة والقلس الشرسوفي النموذجي ، ويمكن بدء العلاج التجريبي مباشرة في المرضى الذين ليس لديهم نتائج تشير إلى أمراض أكثر خطورة مثل عسر البلع وفقدان الوزن وفقر الدم والقيء.
• يجب فحص المرضى الذين يعانون من أعراض غير نمطية أو الذين لا يستجيبون للعلاج التجريبي (4-8 أسابيع) بحثًا عن أمراض أخرى محتملة.
• يجب إجراء التنظير الداخلي للتشخيص التفريقي ولإثبات حؤول باريت المحتمل ، خاصة في المرضى الذين يعانون من أعراض تحذيرية مثل عسر البلع ، وفقدان الوزن ، وفقر الدم ، أو مع احساس بالحرقة طويل المدى (> 5-10 سنوات).
التشخيص
• القصة: وهو كاف لتشخيص الارتجاع لدى معظم المرضى.
• اختبار PPI: من المفيد في التشخيص إذا كانت الأعراض تستجيب لجرعة مضاعفة من PPI (مثبط مضخة البروتون) لمدة 5-7 أيام وتتكرر عند التوقف عن تناول الدواء.
• قياس درجة الحموضة في المريء ومراقبة المقاومة: وهي الطريقة الأكثر قيمة لإثبات ارتجاع المريء.
• التنظير (± الخزعة): وهو ضروري للتشخيص النهائي لالتهاب المريء المرتبط بالارتجاع وحؤول باريت.
• قياس الضغط مطلوب لإظهار أو استبعاد اضطراب حركي مصاحب محتمل في المرضى الذين سيخضعون لعملية جراحية.
العلاج
يجب التخطيط لعلاج ارتجاع المريء وفقًا للعوامل التي تلعب دورًا في التسبب في المرض.
• العلاج الطبي
رفع رأس السرير (حوالي 20 سم)
تجنب حركات الانحناء للأمام
الإقلاع عن التدخين واستهلاك الكحول
فقدان الوزن الزائد وعدم زيادة الوزن
عدم الذهاب للنوم إلا بعد 3 ساعات من تناول الوجبة
تجنب الملابس الضيقة والضاغطة
تقليل كمية الدهون في الوجبات
تناول 3 وجبات منتظمة وتجنب الإفراط في تناول وجبة واحدة
تجنب الأطعمة التي تزيد الأعراض (البهارات ، الشاي ، القهوة ، الصودا ، الطماطم ، الشوكولاتة).
تجنب الأدوية التي تعمل على إرخاء العضلة العاصرة للمريء وتزيد من الارتجاع (مضادات الكولين ، الثيوفيلين ، البنزوديازيبين ، حاصرات قنوات الكالسيوم ، النترات ، إلخ).
- الأدوية التي تقلل الحموضة: مضادات الحموضة البسيطة ، ومناهضات مستقبلات H2 ، ومثبطات مضخة البروتون (الأدوية الأكثر فعالية في العلاج)
- العوامل المسببة للحركة: يزيد ميتوكلوبراميد ودومبيريدون من ضغط العضلة العاصرة للمريء وحركة المعدة.
- عوامل حماية الغشاء المخاطي: ألجينات ، سوكرالفات ، ميزوبروستول
• يجب أن تتراوح مدة العلاج الطبي للارتجاع المعدي المريئي بين 8-12 أسبوعًا. مطلوب علاج صيانة طويل الأمد في المرضى المعرضين لخطر الانتكاس (التهاب المريء المتوسط والمتقدم).
• في الاستخدام طويل الأمد لمثبطات مضخة البروتون. تم الإبلاغ عن نقص الحديد ونقص فيتامين ب 12 والنمو البكتيري المفرط والالتهاب الرئوي لدى كبار السن والتهاب القولون بالمطثية العسيرة وضعف امتصاص الكالسيوم وكسور العظام ذات الصلة.
• تعد عملية تثنية القاع بالمنظار الإجراء الأكثر غزوا في علاج الارتجاع المقاوم.
المضاعفات
• أهم مضاعفات ارتجاع المريء هي النزيف الناتج عن التهاب المريء المزمن والتضيق الهضمي وتطور مريء باريت (حؤول باريت).
• مريء باريت هو تحول الظهارة الحرشفية السفلية للمريء إلى ظهارة عمودية تحتوي على خلايا كأسية (حؤول الأمعاء).
• في حالة وجود ارتجاع المريء على المدى الطويل ، يمكن أن يتحول مريء باريت إلى سرطان غدي:
الارتجاع المزمن --حؤول باريت --- عسر تصنع منخفض الدرجة --- عسر تصنع عالي الدرجة --- سرطان غدي
لهذا السبب ، تتم مراقبة المرضى الذين يطورون حؤول باريت بشكل دوري بالمنظار ويتم أخذ خزعة في كل تنظير داخلي ويتم التحقق من وجود خلل التنسج.
"في المرضى الذين لا يعانون من خلل التنسج ، تستمر المراقبة بالمنظار وأخذ الخزعة كل 3 سنوات.
إذا تم الكشف عن خلل التنسج ، يتم تأكيده من خلال اختصاصي علم الأمراض.
- تتم متابعة المرضى الذين يعانون من خلل التنسج منخفض الدرجة بالمنظار لمدة 6-12 شهرًا. يمكن تطبيق علاج الاجتثاث الموضعي في حالات مختارة.
- يجب معالجة المرضى الذين يعانون من درجة عالية من خلل التنسج بعلاجات الاجتثاث الموضعي أو استئصال الغشاء المخاطي بالمنظار أو الاستئصال الجراحي.
- يتم تقييم الورم السرطاني في الموقع أو الأورام السرطانية المحصورة في الغشاء المخاطي من أجل استئصال الغشاء المخاطي بالمنظار أو العلاج الجراحي.
لم يثبت أن علاج مثبطات مضخة البروتون أو جراحة الارتجاع يقلل من خطر الإصابة بالسرطان لدى مريض مصاب بحؤول باريت.
السمنة عند الذكور و العمر> 60 عامًا ، يزيد ارتداد الصفراء من خطر الإصابة بحؤول باريت.
