• نسبة الإناث / الذكور حوالي 3 / 1.
• يبدأ بشكل شائع بين سن 25-55.
• الموقع الرئيسي للإصابة هو التهاب الغشاء المفصلي (التهاب الغشاء المفصلي).
• التهاب المفاصل الروماتويدي هو التهابي.
عوامل الخطر
• الجينات المرتبطة بـ HLA (HLA DR-1 ، HLA DR-4 ، حاتمة مشتركة)
• التدخين
• التهاب دواعم السن (البورفيروموناس اللثوية)
• عوامل هرمونية (ومع ذلك ، أثناء الحمل ، تتحسن النتائج السريرية لـ RA. بالإضافة إلى أن استخدام موانع الحمل الفموية يقلل من خطر الإصابة بـ RA)
في الحمل
التهاب المفاصل الروماتويدي ---- يتحسن
الذئبة الحمامية الجهازية ------ تتفاقم
طريقة تطور المرض
• يتطور Pannus نتيجة التهاب الغشاء المفصلي. يسبب Pannus تدمير العظام والغضاريف (تآكل).
• في العملية التالية ، يحدث تدمير وتشوهات في المفصل.
الموجودات المفصلية
• يصيب المفاصل بطريقة متناظرة ومتعددة الجوانب تلتصق واحدة تلو الأخرى وتشتمل في الغالب على الهيكل العظمي المحيطي.
• يبدأ عادة في المفاصل الصغيرة في اليد (PIF و MCF) والقدم (MTF).
• المفاصل الكبيرة (اليد والكاحل والركبة والكوع والورك والكتف ...) تصاب فيما بعد.
• في الهيكل العظمي المحوري ، قد يشمل المفصل الأطلسي المحوري (C1-C2). مع الخلع الذي يمكن أن يسبب انضغاط الحبل الشوكي والموت.
• المفاصل الأقل توقعًا للإصابة في التهاب المفاصل الروماتويدي:
- المفاصل بين السلامين القاصية.
- المفاصل ما بين الفقرات ماعدا الأطلسي المحوري (Cl-C2)
- المفصل العجزي الحرقفي
• ظهور ألم وتورم وارتفاع في درجة الحرارة في المفصل المصاب.
• التصلب الصباحي في المفصل> 30 دقيقة هو سمة مميزة. تقل صلابة الصباح مع العمل
• قد يتسبب المرض في حدوث تشوهات (تشوه عنق البجعة ، تشوه بوتونيير أو العروة ، انحرافات الزند / الكعبرة ، إلخ) في الحالات غير المعالجة.
• التهاب الرسغ يمكن أن يؤدي إلى متلازمة النفق الرسغي.
• أيضا في سياق RA؛ قد يكون هناك تاصابة في أغلفة الأوتار والجراب (كيس بيكر المأبضي).
• يمكن الخلط بين تمزق كيس بيكر والتهاب الوريد الخثاري.
الموجودات خارج المفصل
العقيدات الروماتيزمية:
• وهي أكثر الاكتشافات خارج المفصل شيوعًا لمرض التهاب المفاصل الرثياني.
• غالبًا ما تقع تحت الجلد (غالبًا في الكوع) ، ولكن يمكن أيضًا العثور عليها في العديد من الأعضاء أو الأنسجة (الرئة والقلب وما إلى ذلك).
• عادة ما تكون قاسية وغير مؤلمة.
• في بعض الأحيان قد تتطور بسبب العلاج بالميثوتريكسات.
اصابة القلب
• التهاب التامور هو الأكثر شيوعًا (التهاب التامور ، الانصباب التأموري).
• أكثر أمراض الصمامات شيوعًا هو قصور الصمام التاجي.
• زيادة خطر الإصابة بأمراض الشريان التاجي. أمراض القلب والأوعية الدموية هي السبب الأكثر شيوعًا للوفاة في التهاب المفاصل الروماتويدي.
أكثر أمراض صمامات القلب شيوعًا
التهاب المفاصل الروماتويدي---- قصور التاجي
التهاب الفقار اللاصق ---------- قصور الأبهر
الاصابة الرئوية
• غشاء الجنب هو الأكثر شيوعًا (التهاب الجنبة ، الانصباب الجنبي).
• السائل الجنبي نضحي. مستوى الجلوكوز منخفض للغاية ، ودرجة الحموضة منخفضة ، ودرجة LDH والبروتينات عالية.
• يمكن رؤية العقيدات الروماتيزمية في الرئتين.
• التعايش مع التهاب المفاصل الروماتويدي ، العقيدات الرئوية والتهاب الرئة (السيليكا ، عامل الفحم) يسمى متلازمة كابلان.
• قد يتطور مرض خلالي في الرئة.
• قد يترافق الالتهاب الرئوي الخلالي والتليف الرئوي مع استخدام الميثوتريكسات.
الموجودات الدموية
• النتيجة الأكثر شيوعًا هي فقر الدم السوي الحجم و الصباغ (فقر الدم المزمن).
• زيادة عدد الصفائح الدموية. من النادر حدوث قلة الصفيحات المناعية ، التي تختلف عن أمراض النسيج الضام الأخرى.
• متلازمة فيلتي. إنها مزيج من RA + تضخم الطحال + قلة العدلات.
• زيادة خطر الإصابة بسرطان الغدد الليمفاوية اللاهودجكينية (والأكثر شيوعًا سرطان الغدد الليمفاوية للخلايا البائية الكبيرة المنتشرة).
• ابيضاض الدم الليمفاوي الحبيبي الكبير (LGL) قد يتطور (ابيضاض الدم بالخلايا التائية).
اصابة العين
• الاكتشاف العيني الأكثر شيوعًا هو التهاب القرنية والملتحمة الجاف (متلازمة جوغرن الثانوية).
• تشمل النتائج الأخرى للعين التهاب النسيج الوعائي والتهاب الصلبة والعقيدات الصلبة.
• قد يتطور إعتام عدسة العين الخلفي تحت المحفظة الخلفي المرتبط بالستيروئيد ، تسمم الشبكية المرتبط بالأدوية المضادة للملاريا.
الاصابة العصبية
• الاكتشاف العصبي الأكثر شيوعًا هو اعتلال الأعصاب بالانحباس (متلازمة النفق الرسغي الأكثر شيوعًا).
• يمكن رؤية ضغط الحبل الشوكي بسبب خلع جزئي في المحاور.
نتائج أخرى
• يمكن رؤية هشاشة العظام حول المفصل و / أو المنتشر.
• يمكن الكشف عن قصور الغدد التناسلية في سياق التهاب المفاصل الرثياني
• إصابة الكلى. قد يكون التهاب كبيبات الكلى الغشائي في شكل داء النشواني من النوع AA.
النتائج المخبرية
• عامل الروماتويد (RF).:
RF هي أجسام مضادة ذاتية تتعرف على جزء Fc من الغلوبولين المناعي G كمستضد (غالبًا في هيكل IgM).
تكون إيجابية لدى 70-80٪ من المرضى. ومع ذلك ، فإن خصوصيتها منخفضة.
الحالات التي يمكن أن يكون فيها RF العامل الرثياني إيجابي
متلازمة جوغرن 90٪
غلوبولينات الدم القرية (البردية) المختلطة الأساسية 90٪
التهاب المفاصل الرثياني 70-80٪
أمراض أنسجة الكولاجين الأخرى (الذئبة الحمامية ، تصلب الجلد ، التهاب العضلات ، إلخ)
الالتهابات المزمنة (التهاب الشغاف الجرثومي تحت الحاد والتهاب الكبد الوبائي ب ،
التهاب الكبد الوبائي ج وما إلى ذلك)
كبار السن 15٪.
• الأجسام المضادة المضادة لـ CCP (الببتيد الحلقي الحلقي):
o إيجابي في حوالي 70٪ -SO من مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي.
o خصوصية (95٪) لالتهاب المفاصل الروماتويدي أعلى من العامل الرثياني.
• إيجابية RF و أضداد CCP. يرتبط بأمراض المفاصل الشديدة ، والاصابة خارج المفصل ، والانذار السيء. هذان الاختباران المستخدمان في التشخيص ليس لهما مكان في المتابعة.
• تحليل السائل الزليلي:
o يكشف عن السائل الزليلي الالتهابي بشكل نموذجي.
o يتراوح عدد خلايا الدم البيضاء بين 5000 و 50000 / مم 3.
o نوع الخلية السائد (> 50٪) هو العدلات.
تصوير المفاصل
• نادرًا ما يمكن اكتشاف نتائج التصوير الشعاعي في الفترة المبكرة.
النتائج الشعاعية في التهاب المفاصل الروماتويدي
الفترة المبكرة
هشاشة العظام حول المفصل (الاكتشاف الأول)
تورم الأنسجة الرخوة
تآكلات هامشية
تضيق متناظر لمساحة المفصل
الفترة المتأخرة
خلع جزئي
هشاشة العظام المعمم
تشوهات المفاصل
التصلب
• يمكن الكشف بشكل أكثر حساسية و أبكر عن تغيرات الأنسجة الرخوة مثل التهاب الغشاء المفصلي (الوتر) باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي و الايكو.
• يظهر التصوير بالرنين المغناطيسي أيضًا وذمة نخاع العظم ، وهي أحد المؤشرات المبكرة لالتهاب المفاصل الالتهابي.
معايير تصنيف التهاب المفاصل الروماتويدي 2010 ACR و EULAR
اصابة المفاصل
1 مفصل كبير (الكتف ، الكوع ، الورك ، الركبة ، الكاحل) -النتيجة = 0
2-10 مفاصل كبيرة ---- النتيجة = 1
1-3 مفاصل صغيرة (MCP ، PIP ، الإبهام بين الأصابع ، الرسغ) - النتيجة = 2
4-10 مفاصل صغيرة ----- النتيجة = 3
> 10 مفاصل (مفصل صغير واحد على الأقل)---- النتيجة = 5
المصل
أضداد لـ CCP و RF سلبي - الدرجة = 0
عيار منخفض للأجسام المضادة RF أو المضادة لـ CCP - النتيجة = 2
عيار عالي من الأجسام المضادة RF أو المضادة لـ CCP - الدرجة = 3
متفاعلات المرحلة الحادة
CRP طبيعي و ESR طبيعي - النتيجة = 0
CRP غير طبيعي أو ESR غير طبيعي - الدرجة = 1
مدة الأعراض
أقل من 6 أسابيع - الدرجة = 0
> = 6 أسابيع ---- الدرجة = 1
> = 6 نقاط ، يعني التهاب المفاصل الروماتويدي.
العلاج
العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (المسكنات)
• أنها توفر تأثيرات مسكنة ومضادة للالتهابات.
• ومع ذلك ، يجب تجنب الاستخدام طويل الأمد بسبب نقص التأثيرات المعدلة للمرض والسمية. (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية تعدل المرض في التهاب الفقار اللاصق.)
الستيرويدات القشرية
• يمكن استخدامها للسيطرة على الألم والالتهابات في المرحلة الحادة من المرض حتى يظهر تأثير الأدوية الأخرى طويلة المفعول (علاج جسري).
• على الرغم من أنها تبطئ المرض سريريًا وشعاعيًا ، إلا أنه يجب إعطاؤها بأقل جرعة ممكنة وفي أسرع وقت ممكن بسبب آثارها الجانبية.
DMARD (الأدوية المضادة للروماتيزم المعدلة للمرض)
DMARDs التقليدية
• الأدوية التي لديها القدرة على تغيير مسار المرض تسمى DMARDs.
• يجب أن تبدأ هذه الأدوية بمجرد تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي ، لأنها تظهر آثارها متأخرة (2-6 أشهر للحصول على أقصى تأثير) ويجب استخدامها معًا.
• الميثوتريكسات
o يمنع إنزيم اختزال ثنائي هيدروفولات.
هو الخيار الأول في التهاب المفاصل الروماتويدي ويوجد دائمًا تقريبًا في العلاجات المركبة.
o قد يسبب تسممًا للخلايا سريعة الانقسام (تساقط الشعر ، التهاب الفم ، تثبيط نقي العظم ، تهيج هضمي وتسمم الكبد). هذه الآثار الجانبية تعتمد على الجرعة ويمكن الوقاية منها باعاضة حمض الفوليك.
o في حالات نادرة ، قد يحدث الالتهاب الرئوي الخلالي مع استخدام الميثوتريكسات. على عكس السميات الأخرى ، لا يرتبط بالجرعة ولا يمكن منعه عن طريق اعطاء حمض الفوليك.
إنه ماسخ.
• ليفلونوميد
o يثبط إنزيم نازعة الهيدروجين ثنائي هيدرو أوراتات ويثبط الخلايا اللمفاوية التائية المنشطة.
إنه ماسخ.
o يمكن تسريع إفرازه من الجسم باستخدام الكوليسترامين.
o أكثر الآثار الجانبية شيوعا هو الإسهال.
• الأدوية المضادة للملاريا (الكلوروكين ، هيدروكسي كلوروكوين)
o لم تثبت هذه الأدوية أنها تؤخر تقدم العلامات الشعاعية في التهاب المفاصل الروماتويدي (ليس DMARD حقيقي).
o يمكن استخدامها أثناء الحمل.
o يوصى بفحص الشبكية السنوي بعد 5 سنوات من العلاج بسبب خطر تسمم الشبكية على المدى الطويل.
o تقلل مستويات الكوليسترول وتقلل من الإصابة بمرض السكري الذي تم تشخيصه حديثًا.
• سلفاسالازين
o يمكن أن يسبب انحلال الدم في نقص هيدروجيناز الجلوكوز 6 فوسفات.
DMARDs البيولوجية
• على الرغم من فعاليتها العالية ، إلا أنها تستخدم في المرضى الذين يقاومون DMARDs التقليدية أو الذين لا يمكن استخدام DMARDs التقليدية بسبب خطر الانتان وارتفاع تكاليف العلاج.
مضادات عامل النخر الورمي الفا TNF عدا البيولوجية DMARDs البيولوجية
Anakinra: مناهض لمستقبلات IL-1
ريتوكسيماب: مضاد للأجسام المضادة أحادية النسيلة CD20
Abatacept: تمت إضافة CTLA4 إلى جزء Fc من IgG (مثبط التحفيز المشترك)
Tocilizumab: جسم مضاد أحادي النسيلة ضد مستقبل IL6
توفاسيتينيب: مثبط J AK1 و J AK3
• باستثناء Tofacitinib (عن طريق الفم) ، فإنها تستخدم بالحقن.
• قبل كل الأدوية البيولوجية المعدلة لطبيعة المرض ، يجب إجراء فحص للسل الكامن (اختبار PPD) وينبغي إعطاء الوقاية ب الأيزونيازيد للمرضى المعرضين للخطر (تكون مخاطر الإصابة بالسل أكثر وضوحًا في مثبطات ألفا TNF)
• الآثار الجانبية لمثبطات ألفا TNF:
زيادة خطر الانتان
تنشيط مرض السل
فرط الحساسية
الصدفية
SLE
قلة الكريات الشاملة
إزالة الميالين
تفاقم قصور القلب
أمراض الكبد الخطيرة
زيادة خطر الإصابة بأورام الدم الخبيثة (على الرغم من عدم زيادة خطر الإصابة بأورام خبيثة صلبة).
• الحالات التي يتم فيها منع استخدام مثبطات ألفا عامل نخر الورمي TNF:
وجود انتان نشط أو مخاطر عالية للإصابة
الورم الخبيث أو ما قبل الخبيث
تاريخ مرض الذئبة الحمامية
قصة التصلب المتعدد
• لم يعد الحمل والرضاعة من موانع استعمال الأدوية المضادة لعامل نخر الورم. يجب ألا يتلقى الأطفال لقاحات حية خلال الأشهر الستة الأولى.
• يزيد ريتوكسيماب من خطر إعادة تنشيط التهاب الكبد B واعتلال بيضاء الدماغ متعدد البؤر المترقي (فيروس JC).
• يمكن أن يسبب توفاسيتينيب وتوسيليزوماب فرط شحميات الدم.
• يمكن أن يسبب توفاسيتينيب التهابات الجهاز التنفسي العلوي والتهاب البلعوم الأنفي.