الحروق الشديدة
أولا: التدبير الأولي
الحروق الكيماوية اغسل بالماء لمدة 15-30 دقيقة
في الحروق الكيماوية لا تحاول أبدا التعديل
في الحروق الشديدة حتى لو كانت حالة المريض مستقرة أعط
رينجر لاكتات 20 مل لكل كغ خلال الساعة الأولى
لتسكين الألم أعط المورفين تحت الجلد 0.2-0.54 ملغ لكل كغ
انزع الملابس اذا لم تكن ملتصقة
احفظ حرارة المريض باستخدام أغطية النجاة
تأكد من سلامة الهواء و أعط المريض الأوكسجين حتى لو بدا طبيعيا
افتح وريد لكن ليس بالمنطقة المحروقة و قد نضطر لاستخدام التسريب داخل العظم
أدخل قسطرة بولية اذا كانت مساحة الحرق اكثر من 15% أو في حروق المنطقة التناسلية
أدخل أنبوب انفي معدي اذا كانت مساحة الحرق اكثر من 20% و في غرفة العمليات ريثما يتم الضماد
اختلافات العلامات بين الحروق العميقة و السطحية
مراقبة عن كثب للنبض و معدل التنفس و ضغط الدم و الحرارة و نتاج البول كل 4 ساعات
إجراء تحليل لخضاب الدم و الزمرة و بول و راسب
تحضير المريض لأول ضماد في غرفة العمليات
اذا ترافق الحرق مع تغير في مستوى الوعي فابحث عن أذية الرأس و التسممات
تظاهرات الحروق الكهربائية
تتنوع بشكل كبير حسب نوع التيار(اضطراب نظم-اضطرابات عصبية- اذيات كبيرة بالهيكل العضلي و بالتالي إفراز الميوغلوبين في البول
الحروق عادة لا تنزف في المراحل الأولى ,لذلك عندما يكون الخضاب منخفض أو طبيعي يجب البحث عن نزيف
ثانيا :الإجراءات العامة خلال أول 48 ساعة
إجراءات الإنعاش
إعاضة السوائل لتصحيح نقص الحجم
يجب مراقبة نتاج البول و ضغط الدم الانقباضي لتجنب فرط الحمولة
قم بإنقاص حجم سوائل الإعاضة اذا تجاوز حجم البول الحد الأعلى
عند وجود قلة بول على الرغم من إعاضة السوائل اللازمة قم بإعطاء الدوبامين أو الأدرينالين
أوقف التسريب بعد 48 ساعة و استبدلها بالسوائل الفموية
العناية التنفسية
استمر بإعطاء الأوكسجين المرطب لكل الحالات و يجب المعالجة الفيزيائية للصدر و التدخل الجراحي العاجل اذا كان ضروري مثل فغر الرغامي
في حالة الوذمة الرئوية لا تعطي الستيروئيدات لأنها غير فعالة و قد تؤهب للإنتان
التغذية
تحتاج إلى بروتوكول خاص في المشفى من حيث كمية البروتين و الدهون و السكريات وعدد السعرات الحرارية
بعض المرضى لديهم خطر حدوث انحلال الريبيدات و خاصة في حالة الحروق العميقة و الحروق الكهربائية و الأذية الهرسية التي تصيب نهاية الأطراف بالتالي يجب مراقبة الميوغلوبين في البول و لون البول و اذا حضر في البول يجب البدء بالإدرار القلوي باستخدام 20 مل من بيكربونات الصوديوم 8.4% بالليتر من محلول رينجر حتى الحصول على نتاج 1-2 مل لكل كغ بالساعة و لا يجب إعطاء الفورزميد و لا الدوبامين في هذه الحالة
السيطرة على الإنتان
دائما يجب مراعاة أمور التعقيم
يجب أن تعزل المريض المحروق منذ أقل من 7 أيام عن المرضى الآخرين المتماثلين للشفاء
- لا تعطي صادات حيوية جهازية حتى ظهور على الأقل 2 من أصل 4 من العلامات التالية :
في حالة الإنتان الجهازية
الأطفال:
أكبر من شهر: سيفا زولين وريدي 75 ملغ لكل كغ باليوم مقسمة على 3 جرع + سيبروفلوكساسين فمويا 30 ملغ لكل كغ باليوم على جرعتين
البالغين:
سيفا زولين وريدي 6 غرام باليوم على 3 جرع + سيبروفلوكساسين فمويا 1.5 غرام باليوم على 3 جرع
في حالة الإنتان الموضعية
سلفر سلفاديازين كريم في غياب علامات الإنتان الجهازية
المعالجات الأخرى
أومبيرازول وريدي من اليوم الأول
أطفال: 1 ملغ لكل كغ مرة باليوم
بالغين: 40 ملغ مرة باليوم
تلقيح ضد الكزاز
الوقاية من الخثار
المعالجة الفيزيائية من اليوم الأول للوقاية من الإنكماشات
مسكن الألم ضروري
معالجة نفسية إذا كانت الحروق ناتجة عن محاولة انتحار
المعالجة الموضعية
تغيير الضماد يقي من الإنتان
انقاص خسارة الحرارة و السوائل و الطاقة و جعل المريض مرتاح
يجب أن يكون الضماد مسدود و يجب تسكين الألم و السماح بالحركة و الوقاية من الإنكماشات و وضع الطرف بوضعية الانبساط
المبادئ الأساسية
التقيد الصارم بمبادئ التطهير و التعقيم
يجب إعطاء المورفين عند تغيير الضماد اذا كان المريض غير مخدر
أول ضماد في غرفة العمليات تحت التخدير العام و التالي في غرفة العمليات تحت التخدير العام أو باستخدام المورفين
التقنية
أثناء أول ضماد يجب حلق شعر الإبط أو العانة أو المنطقة الأربية إذا كان الحرق بالمنطقة المجاورة و اذا كان الحرق في الوجه فيجب حلق القسم الأمامي من فروة الرأس و اذا كان الحرق على الجبهة فيجب حلق شعر الرأس بشكل كامل
يجب قص الأظافر
نظف الجرح باستخدام بولي فيدون أيودين : 1 حجم من البولي فيدون أيودين 7.5% مع 4 حجم من كلور الصوديوم 0.9% أو ماء معقم و افرك بلطف بالشاش لتجنب النزف
قم بإزالة النسيج الميت بملقط و مقص
اشطف الحرق مستخدما كلور الصوديوم 0.9% أو ماء معقم و جفف الجلد بالتنشيف باستخدام الشاش المعقم
طبق سلفر سلفاديازين مباشرة باليد (مرتديا قفازات معقمة) على سماكة واحدة (3-5 مم) لكل المنطقة المحروقة باستثناء الشفاه و الأجفان
طبق ضماد دهني مستخدما هذا الضماد ذهابا و إيابا و لا تستخدم ضماد بشكل دائري
غط مع شاش معقم غير مطوي على طبقة واحدة و لا تطوق الطرف مع ضمادة واحدة
لف الطرف ببانداج و اجعله فضفاضا
ارفع الطرف (إن كان محروقا) للوقاية من الوذمة و ثبت الطرف بوضعية البسط
غير الضماد بشكل دوري و روتيني كل 48 ساعة أو كل يوم إذا كان هنالك نز أو إنتان
المراقبة
نقص تروية الطرف القاصي واحد من الاختلاطات الرئيسية للطرف المحروق خلال أول 48 ساعة و أجري التقييم لعلامات نقص التروية و هي
زرقة - شحوب - ألم مفرط - خدر- ضعف العود الشعري
هنالك أيضا العناية الجراحية متل بضع الخشارة أو اللفافة و خصوصا في حروق الأطراف و الأصابع لتجنب نقص التروية و في الحروق المحيطية للصدر و الرقبة و التي من الممكن أن تقيد حركات التنفس
و أيضا قد نحتاج إلى بضع الرغامي حتى لو كانت الناحية محروقة و هنالك الطعوم و غيرها
تدبير الألم
كل الحروق تحتاج لمسكنات الألم
للألم الشديد و المتوسط فإن المورفين هو الخيار
للألم المستمر المتوسط نستخدم الباراسيتامول + الترامادول
للألم المستمر الشديد نستخدم الباراسيتامول + المورفين الفموي
من الممكن أن نعطي الكودئين أو الترامادول قبل 60-90 دقيقة من تبديل الضماد و في حال الفشل من الممكن استخدام المورفين الفموي (جرعة بدئيه 0.5-1 ملغ لكل كغ) أو مورفين تحت الجلد كجرعة بدئيه (0.2-0.5 ملغ لكل كغ) و لا توجد جرعة عظمى
الجرعات
مورفين: نفس الجرعة عند البالغين و الأطفال الأكبر من سنة واحة و نصف الجرعة قبل عمر السنة و ربع الجرعة بعمر أقل من 3 شهور
باراسيتامول نفس الجرعة عند البالغين و الأطفال
ترامادول نفس الجرعة عند البالغين و الأطفال الأكبر من 6 أشهر
شروط إعطاء المورفين
وجود فريق تمريض مدرب
مراقبة عن كثب للعلامات الحيوية
توفر نالوكسون
تقييم شدة الألم
توفر آمبو
التعامل بلطف مع المريض
أثناء إعادة تأهيل المريض يعطى المريض الباراسيتامول أو الترامادول
أولا: التدبير الأولي
الحروق الكيماوية اغسل بالماء لمدة 15-30 دقيقة
في الحروق الكيماوية لا تحاول أبدا التعديل
في الحروق الشديدة حتى لو كانت حالة المريض مستقرة أعط
رينجر لاكتات 20 مل لكل كغ خلال الساعة الأولى
لتسكين الألم أعط المورفين تحت الجلد 0.2-0.54 ملغ لكل كغ
انزع الملابس اذا لم تكن ملتصقة
احفظ حرارة المريض باستخدام أغطية النجاة
تأكد من سلامة الهواء و أعط المريض الأوكسجين حتى لو بدا طبيعيا
افتح وريد لكن ليس بالمنطقة المحروقة و قد نضطر لاستخدام التسريب داخل العظم
أدخل قسطرة بولية اذا كانت مساحة الحرق اكثر من 15% أو في حروق المنطقة التناسلية
أدخل أنبوب انفي معدي اذا كانت مساحة الحرق اكثر من 20% و في غرفة العمليات ريثما يتم الضماد
اختلافات العلامات بين الحروق العميقة و السطحية
مراقبة عن كثب للنبض و معدل التنفس و ضغط الدم و الحرارة و نتاج البول كل 4 ساعات
إجراء تحليل لخضاب الدم و الزمرة و بول و راسب
تحضير المريض لأول ضماد في غرفة العمليات
اذا ترافق الحرق مع تغير في مستوى الوعي فابحث عن أذية الرأس و التسممات
تظاهرات الحروق الكهربائية
تتنوع بشكل كبير حسب نوع التيار(اضطراب نظم-اضطرابات عصبية- اذيات كبيرة بالهيكل العضلي و بالتالي إفراز الميوغلوبين في البول
الحروق عادة لا تنزف في المراحل الأولى ,لذلك عندما يكون الخضاب منخفض أو طبيعي يجب البحث عن نزيف
ثانيا :الإجراءات العامة خلال أول 48 ساعة
إجراءات الإنعاش
إعاضة السوائل لتصحيح نقص الحجم
يجب مراقبة نتاج البول و ضغط الدم الانقباضي لتجنب فرط الحمولة
قم بإنقاص حجم سوائل الإعاضة اذا تجاوز حجم البول الحد الأعلى
عند وجود قلة بول على الرغم من إعاضة السوائل اللازمة قم بإعطاء الدوبامين أو الأدرينالين
أوقف التسريب بعد 48 ساعة و استبدلها بالسوائل الفموية
العناية التنفسية
استمر بإعطاء الأوكسجين المرطب لكل الحالات و يجب المعالجة الفيزيائية للصدر و التدخل الجراحي العاجل اذا كان ضروري مثل فغر الرغامي
في حالة الوذمة الرئوية لا تعطي الستيروئيدات لأنها غير فعالة و قد تؤهب للإنتان
التغذية
تحتاج إلى بروتوكول خاص في المشفى من حيث كمية البروتين و الدهون و السكريات وعدد السعرات الحرارية
بعض المرضى لديهم خطر حدوث انحلال الريبيدات و خاصة في حالة الحروق العميقة و الحروق الكهربائية و الأذية الهرسية التي تصيب نهاية الأطراف بالتالي يجب مراقبة الميوغلوبين في البول و لون البول و اذا حضر في البول يجب البدء بالإدرار القلوي باستخدام 20 مل من بيكربونات الصوديوم 8.4% بالليتر من محلول رينجر حتى الحصول على نتاج 1-2 مل لكل كغ بالساعة و لا يجب إعطاء الفورزميد و لا الدوبامين في هذه الحالة
السيطرة على الإنتان
دائما يجب مراعاة أمور التعقيم
يجب أن تعزل المريض المحروق منذ أقل من 7 أيام عن المرضى الآخرين المتماثلين للشفاء
- لا تعطي صادات حيوية جهازية حتى ظهور على الأقل 2 من أصل 4 من العلامات التالية :
في حالة الإنتان الجهازية
الأطفال:
أكبر من شهر: سيفا زولين وريدي 75 ملغ لكل كغ باليوم مقسمة على 3 جرع + سيبروفلوكساسين فمويا 30 ملغ لكل كغ باليوم على جرعتين
البالغين:
سيفا زولين وريدي 6 غرام باليوم على 3 جرع + سيبروفلوكساسين فمويا 1.5 غرام باليوم على 3 جرع
في حالة الإنتان الموضعية
سلفر سلفاديازين كريم في غياب علامات الإنتان الجهازية
المعالجات الأخرى
أومبيرازول وريدي من اليوم الأول
أطفال: 1 ملغ لكل كغ مرة باليوم
بالغين: 40 ملغ مرة باليوم
تلقيح ضد الكزاز
الوقاية من الخثار
المعالجة الفيزيائية من اليوم الأول للوقاية من الإنكماشات
مسكن الألم ضروري
معالجة نفسية إذا كانت الحروق ناتجة عن محاولة انتحار
المعالجة الموضعية
تغيير الضماد يقي من الإنتان
انقاص خسارة الحرارة و السوائل و الطاقة و جعل المريض مرتاح
يجب أن يكون الضماد مسدود و يجب تسكين الألم و السماح بالحركة و الوقاية من الإنكماشات و وضع الطرف بوضعية الانبساط
المبادئ الأساسية
التقيد الصارم بمبادئ التطهير و التعقيم
يجب إعطاء المورفين عند تغيير الضماد اذا كان المريض غير مخدر
أول ضماد في غرفة العمليات تحت التخدير العام و التالي في غرفة العمليات تحت التخدير العام أو باستخدام المورفين
التقنية
أثناء أول ضماد يجب حلق شعر الإبط أو العانة أو المنطقة الأربية إذا كان الحرق بالمنطقة المجاورة و اذا كان الحرق في الوجه فيجب حلق القسم الأمامي من فروة الرأس و اذا كان الحرق على الجبهة فيجب حلق شعر الرأس بشكل كامل
يجب قص الأظافر
نظف الجرح باستخدام بولي فيدون أيودين : 1 حجم من البولي فيدون أيودين 7.5% مع 4 حجم من كلور الصوديوم 0.9% أو ماء معقم و افرك بلطف بالشاش لتجنب النزف
قم بإزالة النسيج الميت بملقط و مقص
اشطف الحرق مستخدما كلور الصوديوم 0.9% أو ماء معقم و جفف الجلد بالتنشيف باستخدام الشاش المعقم
طبق سلفر سلفاديازين مباشرة باليد (مرتديا قفازات معقمة) على سماكة واحدة (3-5 مم) لكل المنطقة المحروقة باستثناء الشفاه و الأجفان
طبق ضماد دهني مستخدما هذا الضماد ذهابا و إيابا و لا تستخدم ضماد بشكل دائري
غط مع شاش معقم غير مطوي على طبقة واحدة و لا تطوق الطرف مع ضمادة واحدة
لف الطرف ببانداج و اجعله فضفاضا
ارفع الطرف (إن كان محروقا) للوقاية من الوذمة و ثبت الطرف بوضعية البسط
غير الضماد بشكل دوري و روتيني كل 48 ساعة أو كل يوم إذا كان هنالك نز أو إنتان
المراقبة
نقص تروية الطرف القاصي واحد من الاختلاطات الرئيسية للطرف المحروق خلال أول 48 ساعة و أجري التقييم لعلامات نقص التروية و هي
زرقة - شحوب - ألم مفرط - خدر- ضعف العود الشعري
هنالك أيضا العناية الجراحية متل بضع الخشارة أو اللفافة و خصوصا في حروق الأطراف و الأصابع لتجنب نقص التروية و في الحروق المحيطية للصدر و الرقبة و التي من الممكن أن تقيد حركات التنفس
و أيضا قد نحتاج إلى بضع الرغامي حتى لو كانت الناحية محروقة و هنالك الطعوم و غيرها
تدبير الألم
كل الحروق تحتاج لمسكنات الألم
للألم الشديد و المتوسط فإن المورفين هو الخيار
للألم المستمر المتوسط نستخدم الباراسيتامول + الترامادول
للألم المستمر الشديد نستخدم الباراسيتامول + المورفين الفموي
من الممكن أن نعطي الكودئين أو الترامادول قبل 60-90 دقيقة من تبديل الضماد و في حال الفشل من الممكن استخدام المورفين الفموي (جرعة بدئيه 0.5-1 ملغ لكل كغ) أو مورفين تحت الجلد كجرعة بدئيه (0.2-0.5 ملغ لكل كغ) و لا توجد جرعة عظمى
الجرعات
مورفين: نفس الجرعة عند البالغين و الأطفال الأكبر من سنة واحة و نصف الجرعة قبل عمر السنة و ربع الجرعة بعمر أقل من 3 شهور
باراسيتامول نفس الجرعة عند البالغين و الأطفال
ترامادول نفس الجرعة عند البالغين و الأطفال الأكبر من 6 أشهر
شروط إعطاء المورفين
وجود فريق تمريض مدرب
مراقبة عن كثب للعلامات الحيوية
توفر نالوكسون
تقييم شدة الألم
توفر آمبو
التعامل بلطف مع المريض
أثناء إعادة تأهيل المريض يعطى المريض الباراسيتامول أو الترامادول
